Миофасциальная боль

Миофасциальная боль (миалгия триггерной точки) является местным миогенным болевым состоянием, характеризующимся местными областями твердых гиперчувствительных участков мышечной ткани, известными как тригерные точки. Это состояние иногда называют «миофасциальная боль триггерной точки». Это тот тип мышечного расстройства, который не полностью понимают, однако он часто бывает у пациентов с миалгическими жалобами. В одном исследовании 50% пациентов обратившихся в университетскую поликлинику имели диагнозом этот тип боли.

Travell и Rinzler впервые описали миофасциальную боль в 1952 году. Однако прошло много времени, пока стоматология и медицина поняли его значимость. В 1969 году Laskin описал синдром миофасциальной болевой дисфункции (МВД) с определенными клиническими характеристиками. Хотя Laskin позаимствовал термин «миофасциальная», клиницист не имел ввиду миофасциальную триггерную боль. Вместо этого синдром МВД использовался в стоматологии как общий термин для обозначения любого мышечного расстройства (но не внутрикапсулярного расстройства).

Поскольку термин такой общий, он бесполезен для постановки конкретного диагноза и лечения жевательных мышечных расстройств. Синдром МВД не следует путать с описанием Travell и Rinzler, которое используется в этой книге. Название «жевательная мышечная боль» следует использовать в качестве общего для всех типов жевательной мышечной боли. Название «миофасциальная боль» следует только использовать, если мышечное болевое состояние соответствует первоначальному описанию в медицинской литературе (обсуждается в следующем разделе).

Миофасциальная боль возникает в гиперчувствительных областях мышц, называемых триггерными точками. Эти области в мышечных тканях или прикреплениях сухожилий (или и тех и других) часто прощупываются как упругие области, которые вызывают боль при пальпации. Точная природа триггерной точки неизвестна. Предполагается, что определенные нервные окончания в мышечных тканях могут сенсибилизироваться алгогенными веществами, которые создают местную зону гиперчувствительности. Может быть местное повышение температуры в области триггерной точки, что говорит о повышении метаболической потребности и уменьшении кровотока (или того и другого) к этим тканям.

Триггерная точка является очень ограниченной областью, в которой, по-видимому, сокращаются относительно мало двигательных единиц. Если все двигательные единицы мышцы сокращаются, конечно, мышца будет укорачиваться (гл. 2). Это состояние называется миоспазм (обсуждется в данной главе). Поскольку триггерная точка захватывает только определенную группу сокращающихся моторных единиц, никакого общего укорочения мышцы не происходит (как случается при миоспазме).

Уникальной характеристикой триггерных точек является то, что они являются причиной постоянной глубокой боли и, следовательно, могут создать центральные возбуждающие эффекты (см. гл. 2). Если триггерная точка возбуждает группу сходящихся афферентных интернейронов, то получается отраженная боль обычно предсказуемого типа в соответствии с расположением триггерной точки (рис.8.2 - 8.4). Об этом пациент часто говорит как о головной боли.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby

Рис.8.2. Триггерная точка (отмечена знаком X) в затылочной части затылочно-лобной мышце создает отраженную головную боль в области глаза.

Причина миофасциальной боли сложна. К сожалению, у нас нет полного понимания этого миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно конкретизировать все его причины. Travell и Simons описали определенные местные системные факторы, которые, по-видимому, с ним связаны (травма, гиповитаминоз, плохое физическое состояние, усталость, вирусные инфекции). Другими важными факторами являются, вероятно, эмоциональный стресс и глубокий болевой входящий сигнал.

Наиболее частой клинической особенностью миофасциальной боли является присутствие областей твердых гиперчувствительных участков мышечной ткани (триггерных точек). Хотя пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная болезненность не является частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной триггерной точечной боли. Наиболее часто синдром обычно связан с центральными возбуждающими эффектами, создаваемыми триггерными точками. Во многих случаях пациенты знают только об отраженной боли и даже не знают о триггерных точках.

Классическим примером является пациент, страдающий от миофасциальной триггерной точечной боли в трапециевидной мышце, которая создает отраженную боль в области виска (рис 8.3). Главной жалобой является боль в виске, а о триггерной точке в плече пациент не знает. Это клиническое проявление может легко отвлечь клинициста от источника проблемы. Пациент будет привлекать внимание клинициста к месту боли (виску), а не источнику. Клиницист должен всегда помнить, что чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник боли, а не ее место. Следовательно, клиницист должен всегда искать истинный источник боли.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

«■MUl;...

Рис.8.3. Триггерная точка, расположенная в трапециевидной мышце (отмечена X), отражает боль позади уха, в висок и угол ни жней челюсти.

Рис.8.4. Заметьте как триггерные точки, расположенные в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах, отражают боль в область виска (типичная височная головная боль).

Поскольку триггерные точки могут создать центральные возбуждающие эффекты, важно знать о всех возможных клинических проявлениях. Как утверждалось в гл. 2, центральные возбуждающие эффекты могут выглядеть как отраженная боль, вторичная гипералгезия, защитное совместное сокращение или даже вегетативные реакции. Эти состояния должны учитываться при диагностике.

Интересной клинической особенностью триггернои точки является то, что она может быть либо в активном, либо в латентном состоянии. В активном состоянии это создает центральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда триггерная точка активная, часто чувствуется головная боль. Поскольку отраженная боль полностью зависит от ее первоначального источника, пальпация активной триггернои точки (местная провокация) часто усиливает такую боль. Хотя она не всегда присутствует, но когда эта характеристика появляется, она является исключительно полезным диагностическим подспорьем.

В латентном состоянии триггерная точка более нечувствительна к пальпации и, следовательно, не создает отраженную боль. Когда триггерные точки латентны, они не могут быть обнаружены путем пальпации, и пациент не жалуется на головную боль. В таком случае анамнез является единственным источником, который поможет клиницисту поставить диагноз

„Hit,

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

миофасциальной боли. В некоторых случаях клиницист должен подумать о том, чтобы попросить пациента вернуться в кабинет, когда появится головная боль с тем, чтобы по модели отражения боли можно было подтвердить диагноз.

Считается, что триггерные точки не проходят без лечения. Они могут фактически стать латентными или спящими, создавая временное облегчение от отраженной боли. Триггерные точки могут активироваться различными факторами, такими как повышенное использование мышцы, напряжение на мышцу, эмоциональный стресс, даже инфекция верхних дыхательных путей. Когда триггерные точки активируются, головная боль возвращается. Это частая находка среди пациентов, которые жалуются на постоянную послеобеденную головную боль после напряженного стрессового дня.

Вместе с отраженной болью могут ощущаться центральные возбуждающие эффекекты. Когда присутствует вторичная гипералгезия, она обычно ощущается как увеличение чувствительности на прикосновение к волосистой части головы. Некоторые пациенты даже говорят, что «их волосы болят» или что им больно расчесывать свои волосы.

Совместное сокращение является другим частым состоянием, связанным с миофасциальной болью. Триггерные точки в плече или шейных мышцах могут создать совместное сокращение в жевательных мышцах. Если это продолжается, может развиться местная болезненность в жевательных мышцах. Лечение жевательных мышц не устранит состояния, потому что их источник - это триггерные точки шейно-спинальных и плечевых мышц. Однако, лечение триггерных точек в плечевых мышцах устранит жевательное мышечное расстройство. Лечение может стать трудным, когда мышечная болезненность присутствует длительное время, поскольку оно может инициировать циклическую мышечную боль (см. гл.2). В этих случаях, включение в лечение жевательных мышц и триггерных точек в шейно-спинальных и плечевых мышцах обычно устраняет проблему.

Иногда автономные эф4>екты создаются глубоким болевым входящим сигналом из триггерных точек. Они могут привести к таким клиническим данным, как слезотечение или сухость глаз, или могут произойти сосудистые изменения (побеление или покраснение ткани). Иногда конъюнктива становится красной. Могут быть даже слизистые изменения, которые дают выделения из носа, подобные аллергической реакции. Ключом для определения, относятся ли вегетативные эффекты к центральных возбуждающим эффектам или к местной реакции (аллергии), является односторонность. Центральные возбуждающие эфсЬекты в области тройничного нерва редко пересекают среднюю линию. Следовательно, если глубокая боль односторонняя, вегетативные эф4>екты будут на той же стороне, что и боль. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет выходить слизь, а из другой нет. При аллергических реакциях оба глаза или обе ноздри будут вовлечены.

В общем, клинические симптомы, наблюдаемые при миосЬасциальной боли, наиболее часто связаны с центральными возбуждающими эффектами, созданными триггерными точками и не с самими триггерными точками. Клиницист должен знать это и найти вовлеченные триггерные точки. Когда они пальпируются, они выглядят как гиперчувствительные области, часто прощупываемые как упругий тяж в мышце. Никакой местной боли нет, когда мышца в покое, но некоторая боль ощущается, когда мышца работает. Часто небольшая структурная дисфункция будет видна в мышце с триггерными точками. Об этом часто сообщается как об «упругой шее».

ФАКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ МЫШЕЧНОЙ БОЛИ

Миалгические расстройства, которые были описаны, часто видят в общей стоматологической практике, и они обычно представляют проблемы короткой продолжительности. При правильном лечении эти расстройства могут полностью пройти. Однако, когда миогенная боль продолжается, могут развиться более хронические и часто сложные мышечные расстройства. При хроничности на миогенные болевые расстройства еще больше влияет ЦНС, приводя к более региональному или даже иногда глобальному болевому состоянию. Часто циклическая мышечная боль также становится важной особенностью, которое удлиняет это состояние.

Как общее правило, хронической считается боль, которая присутствует в течение б месяцев или более. Длительность боли может не быть, однако, самым важным фактором в определении хроничности, Некоторые виды боли продолжаются годами, но никогда не становятся болевыми состояниями. Подобным образом, некоторые болевые состояния становятся клинически хроническими уже через несколько месяцев.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S* edition, Mosby

Дополнительный фактор, который должен учитываться, это непрерывность боли. Когда болевое чувство постоянно, без периодов ослабления, клинические проявления хроничности развиваются быстро. С другой стороны, если боль прерывается периодами ремиссии (никакой боли), состояние может никогда не стать хроническим болевым расстройством. Например, кластерная головная боль является исключительно болезненным нейро-васкулярными болевым состоянием, которое может продолжаться годами и некогда не станет хроническим болевым расстройством. В противоположность этому, постоянная боль, связанная с миалгией центрального происхождения, если ее оставить нелеченной, может дать клинические проявления хроничности уже через течение нескольких месяцев.

Стоматолог должен понять, что по мере того, как миалгические жалобы прогрессируют от острой до хронической боли, эффективность местного лечения значительно уменьшается. Хронические болевые расстройства наиболее часто должны лечиться мультидисциплинарным подходом. Во многих случаях один стоматолог не вооружен для лечения этих расстройств. Следовательно, для стоматолога важно распознать их и подумать о направление пациента ■соманде соответствующих специалистов, которые могут лучше справиться с болевым состоянием.