Бета-адреноблокаторы

В конце 90-х годов ББ стали основными средствами лечения ХСН. В течение многих лет главным препятствием на пути их применения в лечении ХСН оставалось наличие отрицательного инотропного действия. Однако многочисленные исследования доказали, что при длительном применении ББ не только не снижают, но даже повышают фракцию выброса левого желудочка. Другие их положительные свойства - снижение ЧСС, противоаритмическое действие, защита кардиомиоцитов, уменьшение энергетических затрат сердечной мышцы, улучшение диастолического наполнения левого желудочка - определили их высокую эффективность в лечении ХСН.

ББ показаны всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от этиологии, типа и выраженности ХСН, величины ЧСС и АД. Доказано, что, по крайней мере, три ББ способны продлевать жизнь больным: некардиоселективный ББ карведилол (дилатренд), оказывающий дополнительное a1-адреноблокирующее (вазодилатирующее) и антиоксидантное действие, а также кардиоселективные препараты бисопролол (конкор) и метопролола сукцинат (беталок). Самым эффективным среди ББ является карведилол: он снижает риск смерти по разным данным в среднем на 65 % (независимо от этологии ХСН), менее эффективны – бисопролол и пролонгированный метопролола сукцинат (снижение риска смерти примерно на 34 %). Другие ББ не оказывали существенного влияния на смертность больных ХСН. Больными старше 70 лет возможно использование небиволола (небилет), и хотя этот препарат не снижает достоверно риск смерти, он может положительно влиять на число госпитализаций из-за обострения ХСН.

Необходимо отметить, что в исследования USCP с карведилолом, MERIT-HF с метопрололом замедленного высвобождения и CIBIS II с бисопрололом были включены пациенты с ХСН преимущественно II-III ФК. Поэтому оставался открытым вопрос об эффективности ББ у больных с выраженной декомпенсацией. Ответ на этот вопрос дали результаты закончившегося в 2000 году исследования COPERNICUS, в котором в течение 28 месяцев наблюдались 2289 больных с тяжелой ХСН III-IV ФК, с фракцией выброса меньше 25 % и получавших ИАПФ, диуретики и при необходимости сердечные гликозиды. 1156 больных ХСН получали карведилол и 1133 – плацебо. Доза препарата титровалась, начиная с 3,125 мг 2 раза в сутки, с постепенным увеличением до 25 мг 2 раза в сутки. В итоге, к 12-й неделе у 74 % пациентов удалось достигнуть оптимальной дозы 25 мг 2 раза в сутки. Всего за время наблюдения умерли 320 больных, из них 190 - в группе плацебо и 130 - в группе карведилола, что соответствует уменьшению риска смерти на 65 %. Важно отметить, что не удалось выявить ни одной даже самой тяжелой подгруппы пациентов с ХСН, у которых не проявлялись бы положительные свойства карведилола. Причем число случаев отмены препарата в группе карведилола было даже меньшим, чем в группе плацебо, т.е. препарат прекрасно переносился больными и вызывал минимум побочных реакций. Эффективность карведилола не зависела от пола, возраста, этиологии ХСН, функции левого желудочка и тяжести декомпенсации.

Интересны данные о сравнительной эффективности ИАПФ и ББ в лечении больных с разными стадиями ХСН. Этот показатель выражен в том, сколько больных нужно пролечить в течение 1 года, чтобы спасти жизнь одному пациенту:

- HOPE (ИАПФ рамиприл, нет ХСН, профилактика) – 333 больных,

- SOLVD профилактическое (ИАПФ эналаприл, ХСН I ФК) – 285 больных,

- SOLVD лечебное (ИАПФ эналаприл, ХСН II-III ФК) – 77 больных,

- MERIT-HF (ББ метопролол, ХСН II-III ФК) – 26 больных,

- CIBIS II (ББ бисопролол, ХСН II-III ФК) – 23 больных,

- COPERNICUS (ББ карведилол, ХСН III-IV ФК) – 14 больных.

Таким образом, чем тяжелее состояние больных, тем выше эффект и ИАПФ и ББ.