Характеристика основных лекарственных средств для лечения ХСН

ИАПФ (См. также раздел “Антигипертензивные cредства”)

Полностью доказана эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз у больных с ХСН) и безопасность пяти ИАПФ, доступных в России: каптоприла, эналаприла, фозиноприла, рамиприла и лизиноприла. ИАПФ обязательно показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН. Эффективность ИАПФ проявляется от самых начальных (включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка и ХСН при сохранённой насосной функции сердца) до самых поздних стадий ХСН, но чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни больных.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании CONSENSUS, проводившемся в конце 80-х годов было показано, что применение эналаприла (40 мг/сутки) больными с тяжелой ХСН (III-IV ФК) достоверно и значительно снижает (на 31 %) риск смерти, улучшая к тому же клиническое состояние выживших. Эти результаты были получены в течение 12 месяцев терапии, после чего всем пациентам рекомендовали открытое лечение ИАПФ эналаприлом. Через 10 лет были опубликованы данные наблюдения за больными, участвовавшими в исследовании. Было выявлено, что различия между кривыми смертности сохранялись до 5 лет в пользу тех пациентов, которые в 1 год болезни принимали эналаприл, хотя последующие 4 года лечение было одинаковым. Через 10 лет из исходно крайне тяжелой группы больных живыми остались только 5 – и все из группы лечения эналаприлом. Было подсчитано, что эналаприл в 1,5 раза увеличивает срок жизни пациентов с тяжелой ХСН. В последующие годы во многих исследованиях (SAVE, SOLVD) был подтвержден положительный эффект ИАПФ на клинику, качество жизни и прогноз пациентов с ХСН.

Заслуживает внимания сравнительное исследование фозиноприла и эналаприла. В нем было показано, что фозиноприл при применении в дозе до 20 мг в большей степени снижает ФК при ХСН, чем эналаприл в той же дозе. Кроме того, достоверно возрастало время до первого негативного побочного эффекта (смерть или госпитализация или обострение ХСН или ОИМ) и снижалась потребность в мочегонных препаратах.

Важным вопросом является подбор оптимальной (целевой) дозы ИАПФ при ХСН. В исследовании NETWORK сравнивались эффективность и безопасность лечения ХСН эналаприлом в дозах 2,5 мг 2 раза в сутки (506 больных), 5 мг 2 раза в сутки (510 больных) и 10 мг 2 раза в сутки (516 больных) в течение 24 недель. В итоге отмечалась небольшая и недостоверная тенденция к снижению смертности при применении высокой (20 мг/сутки) дозы эналаприла – 2,9 % против 3,3% при назначении дозы 10 мг/сутки и 4,2 % при использовании 5 мг/сутки. Заболеваемость, частота обострений ХСН и число госпитализаций не изменялись в зависимости от дозы эналаприла.

В исследовании ATLAS сравнивались эффективность и безопасность 36-месячного лечения 3594 больных с ХСН низкой и в 7 раз более высокой дозами лизиноприла. В итоге назначение 32,5-35 мг лизиноприла в сутки против 2,5-5 мг в сутки приводило к тенденции снижения риска смерти на 8 % (недостоверно) и достоверному уменьшению случаев госпитализации вследствие декомпенсации (на 25 %). При этом гипотензия (31 % против 21 %) и гиперкалиемия (26 % против 17 %) чаще встречались при применении высокой дозы лизиноприла.

Благоприятный эффект ИАПФ нельзя объяснить снижением АД и уменьшением посленагрузки на левый желудочек. Даже у больных с нормальным АД ИАПФ замедляют прогрессирование ХСН, задерживают появление осложнений, повышают переносимость физической нагрузки, а при добавлении к лечению ИАПФ относительный риск смерти снижается на 20-40 %. Это важно, так как известно, что смертность больных с тяжелыми проявлениями ХСН за трехлетний период превышает 50 %. Таким образом, чем раньше назначены ИАПФ при заболеваниях, приводящих к ХСН, тем лучше результат.

Эффективность ИАПФ при лечении больных с ХСН и артериальной гипотензией не снижается; более того, их способность улучшать прогноз наиболее тяжелых больных с декомпенсацией и артериальной гипотензией даже увеличивается. Важно преодоление опасности артериальной гипотензии в ответ на первые дозы ИАПФ для достижения положительного эффекта при длительной терапии. Для этого рекомендуется: 1) снижение начальной дозы вдвое для всех без исключения ИАПФ; 2) медленное повышение доз (не более 1 раза в 2 недели); 3) отказ от применения вазодилататоров (нитратов, АК производных дигидропиридина), хотя бы на период титрования дозы ИАПФ; 4) избегание активного диуреза (и гиповолемии) в последние 2 суток перед назначением ИАПФ. При скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин дозу всех ИАПФ (кроме фозиноприла) снижают вдвое.

Каптоприл. Начальная доза 6,25 мг 2–3 раза в сутки с постепенным повышением до оптимальной (25 мг 2–3 раза в сутки). Во избежание артериальной гипотензии увеличение дозы следует проводить медленно (увеличение в 2 раза лишь при систолическом АД выше 90 мм рт.ст. и не чаще чем раз в неделю). Кратность приёма увеличивается до 3 при тяжёлой ХСН. Максимальная доза 150 мг/сут. Эналаприл. Начальная доза 2,5 мг с постепенным повышением до оптимальной 10 мг 2 раза в день. Контроль тот же, что и при назначении каптоприла. Максимальная доза 40 мг/сутки. Фозиноприл. Безопасен в сравнении с другими ИАПФ при почечной недостаточности, так как имеет два пути выведения (50 % почками и 50 % печенью) реже вызывает кашель. Начальная доза 2,5 мг, оптимальная - 10 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза 40 мг/сутки. Рамиприл. Начальная доза 1,25 мг/сутки с постепенным повышением до оптимальной - 5 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза 20 мг/сут. Лизиноприл. Начальная доза 2,5 мг/сутки с последующим повышением до оптимальной - 20 мг 1 раз в сутки. Имеются сведения о применении в дозах до 35 мг/сутки. Более безопасен, чем другие ИАПФ, при патологии печени (не метаболизируется в печени и выводится в неизмененном виде почками). Периндоприл. Начальная доза 2 мг/сутки, оптимальная - 4 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза 8 мг/сутки. Хотя исследований по влиянию периндоприла на прогноз больных с ХСН нет, но доказана его способность предупреждать развитие ХСН у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

Основные побочные эффекты препаратов этой группы: кашель - отмена в 3 % случаев, азотемия (кроме фозиноприла) - отмена в 1,5 %, гиперкалиемия - отмена в 1,5 %, артериальная гипотензия - в 4-5 % (при правильном дозировании). Не всегда можно прогнозировать влияние ИАПФ на состояние почечного кровообращения. Хорошо известные эффекты их применения: благоприятный (нефропротективный) на начальных стадиях диабетической ангиопатии и ранних стадиях АГ и неблагоприятный при реноваскулярной гипертонии, субкомпенсированном снижении клубочковой фильтрации и скрытой почечной недостаточности (резкое снижение фильтрационной фракции, нарастающая креатининемия и опасная гиперкалиемия).

Необходимо помнить, что ни артериальная гипотензия, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ИАПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. Абсолютное противопоказание для ИАПФ - аллергическая реакция на препараты этой группы (до 3 % больных) и двусторонний стеноз почечных артерий.

Согласно цитате из Федерального руководства по использованию лекарственных средств (2006): «Неназначение ИАПФ при ХСН (и отсутствии абсолютных противопоказаний) не оправдано и ведет к сознательному увеличению риска смерти декомпенсированных больных».