Принципы медикаментозной терапии ХСН

Современная фармакотерапия ХСН включает в себя два основных направления - инотропную стимуляцию (сердечные гликозиды)и разгрузку сердца:

· объёмную (диуретики),

· гемодинамическую (вазодилататоры),

· нейрогуморальную (ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона).

· миокардиальную (ББ).

Лекарственные средства применяемые при ХСН можно разделить на три категории:

1) лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы во всём мире, называют основными:

· ИАПФ показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

· БРА - кандесартан может использоваться в качестве основного средства лечения декомпенсации наряду с ИАПФ.

· ББ применяют после назначения ИАПФ всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний для этого класса препаратов.

· Спиронолактон применяют вместе с ИАПФ и ББ у больных с выраженной ХСН.

· Диуретики показаны всем больным при ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

· Сердечные гликозиды (СГ) являются средствами выбора при мерцательной аритмии; при синусовом ритме (особенно у больных с ишемической этиологией ХСН) их назначают в малых дозах с осторожностью.

2) дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения:

· БРА (кроме кандесартана) используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

· Статины.

· Непрямые антикоагулянты показаны в качестве основных средств лечения всем больным с мерцательной аритмией и после операций на клапанах сердца.

3) вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:

· Периферические вазодилататоры (нитраты) не являются средствами лечения ХСН. Их назначают только при сопутствующей стенокардии, когда есть уверенность, что именно они избавляют пациента от приступов стенокардии.

· У больных негроидной расы возможно эффективное применение комбинации нитратов с гидралазином.

· АК (амлодипин) назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и легочной гипертензии.

· Антиаритмические средства применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях. Преимущественно используют препарат III класса амиодарон или соталол, обладающий свойствами неселективного ББ и антиаритмического средства III класса. У больных с ХСН III-IV ФК амиодарон достоверно увеличивает риск смерти и должен применяться лишь при наличии аритмий, угрожающих жизни, которые не могут быть купированы другим способом.

· АСК показана только после перенесённого инфаркта миокарда в высшей суточной дозе 75 мг.

· Глюкокортикоиды используют при стойкой артериальной гипотензии в минимально возможных дозах в течение максимально короткого времени.

· Негликозидные инотропные стимуляторы применяют при декомпенсации ХСН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

Лекарственные препараты, не рекомендуемые к применению при ХСН: нестероидные противовоспалительные средства, трициклические антидепрессанты, антиаритмические препараты I класса, большинство АК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидропиридины), кортикостероиды (кроме описанных выше случаев), АСК без строгих показаний и в дозах >75 мг/сутки.