Примеры решения ситуационных задач. Задача № 1.Женщина55 лет, после менопаузы в течение 2 лет страдает стабильной стенокардией напряжения II ФК

Задача № 1. Женщина55 лет, после менопаузы в течение 2 лет страдает стабильной стенокардией напряжения II ФК, подъемами АД до цифр 170/110 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациентка ведет малоподвижный образ жизни и мать пациентки страдает АГ. При обследовании обнаружена избыточная масса тела (ОТ 91 см), ЧСС 55 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л. Других ФР, ПОМ и АКС не выявлено.

Вопрос: какова тактика лечения пациентки?

Ответ: пациентка относится к группе очень высокого риска, так как имеется сочетание АГ 2 степени, ИБС и ФР. Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет > 8%. Необходимо немедленно назначить антигипертензивные и антиангинальные препараты с одновременной коррекцией ФР (гиполипидемическая диета, снижение массы тела, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: какие лекарственные препараты можно назначить на первом визите?

Ответ: необходимо назначить аспирин в дозе 50-100 мг (например, Тромбо АСС 1 раз в сутки), нитроглицерин для купирования приступов (например, аэрозоль Нитроминт) и амлодипин (например, Норваск 5 мг 1 раз в сутки). Одновременно порекомендовать пациентке ежедневно 2 раза измерять АД (утром до приема лекарства и вечером перед сном), ЧСС и записывать результаты измерений. Через 1 месяц запланировать визит к врачу и оценить эффект препарата.

Вопрос: почему назначен амлодипин, а не ББ?

Ответ: у пациентки имеется брадикардия 55 уд/мин., а ББ могут усугубить ее. Поэтому, предпочтительнее дигидропиридиновый АК длительного действия амлодипин, который не урежает пульс, обладает гипотензивным и антиангинальным эффектом.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость физической нагрузки пациенткой улучшилась, частота приступов стенокардии снизилась; АД составило 150/100 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: добавить к лечению периндоприл 4 мг в сутки и наблюдать в течение еще 1 месяца. Эффективность периндоприла (Престариума) в дозе 8 мг у больных со стабильной стенокардией напряжения была доказана в исследовании EUROPA.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость лечения хорошая; АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: увеличить дозу периндоприла до 8 мг в сутки.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость лечения хорошая; АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: добавить к лечению препарат из группы статинов, например, розувастатин (Крестор) 10 мг 1 раз в сутки вечером. Крестор в начальной дозе 10 мг позволяет достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л) через 6 недель более чем у 70 % больных.

Вопрос: как долго принимать Крестор 10 мг, Норваск 5 мг, Престариум 8 мг, Тромбо АСС 50 мг и Нитроминт (при приступах стенокардии)?

Ответ: при невыполнении или неэффективности немедикаментозных мероприятий (диета, снижение массы тела и т.д.) – прием лекарств пожизненный.

Задача № 2. Мужчина 50 лет, страдает ИБС, стенокардией напряжения II ФК, АГ 2 степени. Регулярно не принимает лекарственные препараты. В последние 5 дней приступы стенокардии стали возникать чаще и на меньшую физическую нагрузку. Из анамнеза известно, что пациент курит, ведет малоподвижный образ жизни, мать пациента страдает АГ. При обследовании зафиксированы цифры АД 160/100 мм.рт.ст., ЧСС – 80 уд/мин. На ЭКГ выявлена депрессия сегмента ST и ГЛЖ; ОХС 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 4 ммоль/л.

Вопрос: какова Ваша тактика лечения пациента?

Ответ: пациент относится к группе очень высокого риска, так как имеется сочетание ИБС, АГ II степени, поражения органа мишени (ГЛЖ на ЭКГ) и 2 ФР (курение и семейный анамнез ССЗ). Риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет > 8%. Кроме того, учащение приступов стенокардии указывает на развитие прогрессирующей стенокардии, являющейся формой острого коронарного синдрома. Необходима немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии и назначение медикаментозной терапии, включающей в себя гепаринотерапию (лучше низкомолекулярный гепарин подкожно); ББ, ИАПФ (начина с низких доз); нитроглицерин при приступах (аэрозоль) и при необходимости внутривенно капельно; АСК (сначала однократно разжевать и проглотить или принять растворенной в воде 160-325 мг таблетки, не покрытой оболочкой). На следующий день и далее АСК ежедневно 75-160 мг/сутки (можно в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сутки). После стабилизации состояния назначить статин (розувастатин. аторвастатин или симвастатин).

Вопрос: какие группы препаратов можно назначать при непереносимости ББ?

Ответ: пульсурежающие АК (верапамил или дилтиазем) длительного действия.

Вопрос: как провести коррекцию антиангинальной терапии, в случае развития гипотонии при приеме ББ, ИАПФ, пролонгированных нитратов или АК?

Ответ: можно снизить дозу одного из предыдущих препаратов (лучше нитратов или АК) и добавить к лечению триметазидин (Предуктал МВ), так как этот препарат не влияет на гемодинамику и сочетается со всеми антиангинальными средствами.

Вопрос: почему при развитии гипотонии ББ и ИАПФ лучше сохранить в схеме лечения, а дозу нитратов или АК снизить?

Ответ: так как ББ и ИАПФ оказывают более выраженное положительное влияние на прогноз заболевания, нежели АК и пролонгированные нитраты (триметазидин также не влияет на проноз заболевания).