Примеры решения ситуационных задач. Задача № 1.Женщина55 лет, после менопаузы в течение 1 года страдает подъемами АД до цифр 165/100 мм рт.ст

Задача № 1. Женщина55 лет, после менопаузы в течение 1 года страдает подъемами АД до цифр 165/100 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациентка ведет малоподвижный образ жизни и отец пациентки страдает АГ. При физикальном обследовании обнаружена избыточная масса тела (ОТ 90 см), ЧСС 80 уд/мин. Других ФР, ПОМ и АКС не выявлено.

Вопрос: какая группа риска у пациентки?

Ответ: группа умеренного риска, так как имеется сочетание АГ 2 степени и 2 ФР (гиподинамия и семейный анамнез ССЗ). Риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет 4–5%. Необходимы наблюдение за больной в течение 3 месяцев с коррекцией ФР (снижение массы тела, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: что делать, если больная выполняла рекомендации врача и через 3 месяца АД снизилось до 150/90 мм рт.ст?

Ответ: продолжать наблюдение и немедикаментозные мероприятия сроком до 12 месяцев.

Вопрос: до каких цифр необходимо снижать АД?

Ответ: ниже 140/90 мм рт.ст, оптимально до 120/80 мм рт.ст.

Вопрос: что делать, если пациентка не может выполнить немедикаментозные мероприятия?

Ответ: назначить монотерапию индапамидом, так как он действует 24 часа при однократном приеме и обладает кальцийсберегающим действием (женщина после менопаузы и есть риск развития остеопороза). Одновременно порекомендовать пациентке ежедневно 2 раза измерять АД (утром до приема лекарства и вечером перед сном), ЧСС и записывать результаты измерений. Через 1 месяц запланировать визит к врачу и оценить эффект препарата.

Вопрос: с чем можно сочетать индапамид, при его неэффективности через 1 месяц?

Ответ: оптимально сочетать с ИАПФ или БРА, так как они обладают калийсберегающим действием и нивелируют потери калия на фоне приема индапамида. Кроме того, эти препараты и индапамид действуют на разные звенья патогенеза АГ и потенцируют эффект друг друга. Также, возможно сочетание индапамида с селективными ББ.

Задача № 2. Мужчина 50 лет, страдает АГ 3 степени, бронхиальной астмой средней степени тяжести и хроническим гепатитом. Из анамнеза известно, что пациент курит, ведет малоподвижный образ жизни, мать пациента страдает АГ. При обследовании зафиксированы цифры АД 190/110 мм.рт.ст., ЧСС – 60 уд/мин. На ЭКГ выявлена ГЛЖ и АВ-блокада I степени. Назначьте лечение пациенту.

Вопрос: какая группа риска у пациента?

Ответ: группа очень высокого риска, так как имеется сочетание АГ III степени, поражение органа мишени (ГЛЖ на ЭКГ) и 2 ФР (курение и семейный анамнез ССЗ). Риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет > 8%. Необходимо немедленное назначение гипотензивных препаратов и рекомендации по немедикаментозному лечению (отказ от курения, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: какие группы гипотензивных препаратов нежелательно назначать?

Ответ: ББ, так как могут ухудшить течение бронхиальной астмы и усилить АВ-блокаду. Также нежелательны пульсурежающие АК (верапамил, дилтиазем) и препараты центрального действия, которые как и ББ могут усугубить АВ-блокаду сердца.

Вопрос: какие препараты предпочтительны для назначения данному пациенту?

Ответ: ИАПФ, БРА, низкие дозы тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, дигидропиридиновые АК длительного действия или селективные альфа-адреноблокаторы.

Вопрос: с учетом наличия у пациента хронического гепатита, какой из ИАПФ ему можно назначить?

Ответ: лизиноприл, так как он не метаболизируется в печени и действует 24 ч при однократном приеме.

Вопрос: какие препараты можно добавить к лизиноприлу при его недостаточной эффективности?

Ответ: можно последовательно добавить или индапамид или амлодипин или заменить лизиноприл на комбинацию лизиноприла с гидрохлортиазидом (ирузид или синорезид).

Вопрос: какие возможны комбинации препаратов у данного пациента при непереносимости лизиноприла (например, возникновении сухого кашля)?

Ответ: БРА+индапамид, БРА+индапамид+амлодипин (или доксазозин).