Критерии оценки эффективности и безопасности применения АК

Клинические: ЧСС, АД, уменьшение частоты болевых приступов за грудиной, в области сердца и возрастание толерантности к физической нагрузке.

Лабораторные: определение содержания трансаминаз, билирубина; при лечении нифедипином необходимо своевременное выявление анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Инструментальные: отрицательный дромотропный эффект (на ЭКГ увеличение интервала P-Q не более, чем на 25%); нормализация на ЭКГ сегмента S-T и зубца Т (особенно в I стандартном отведении).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Короткого действия (8-12ч): каптоприл (капотен);

Средней продолжительности действия (12-24 ч): эналаприл (ренитек, энап, энам), беназеприл (лотензин);

Длительного действия (≥24 ч): лизиноприл (синоприл, диротон), моэксиприл (моэкс), периндоприл (престариум), спираприл (квадроприл), рамиприл (тритаце), квинаприл (аккупро), трандолаприл (гоптен), цилазаприл (инхибейс, прилазид), фозиноприл (моноприл).

Комбинированные препараты:

капозид 25 (каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг),

капозид 50 (каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 50 мг),

ко-ренитек (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

ирузид и синорезид (лизиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

нолипрел и нолипрел-форте (периндоприл +индапамид 2/0,625 мг и 4мг /1,25 мг),

энап-HL и рениприл ГТ (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

энап-H (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг),

фозид 10 или 20 (фозиноприл 10/20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокируя образование ангиотензина II из ангиотензина I, устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют интерстициальный рост в миокарде и пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов, уменьшают симпатическую активацию и продукцию альдостерона, повышают натрийурез и уровень калия в крови. Кроме того, ИАПФ замедляют распад вазодепрессорных пептидов – брадикинина и простагландина Е2, которые расслабляют гладкие мышцы сосудов и высвобождают эндотелиальный релаксирующий фактор. В исследованиях PRESERVE и LIVE показаны их преимущества перед другими гипотензивными средствами по способности уменьшать ГЛЖ. При этом отсутствовала связь между выраженностью их антигипертензивного действия и степенью реверсии ГЛЖ, то есть ИАПФ предотвращали развитие ГЛЖ и ремоделирование сердца даже при отсутствии снижения АД.

В таких крупных исследованиях, как SAVE (Survival And Ventricular Enlargement study) и TRACE (Trandolopril Cardiac Evaluation), достоверно доказана высокая эффективность ИАПФ у больных, перенесших ИМ как с СН, так и без нее. В исследованиях QUIET (Quinapril Ischemia Event Trial), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и др. показана высокая эффективность ИАПФ по предупреждению атеросклеротических осложнений у больных ИБС с сохраненной сократительной функцией миокарда. В исследовании EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) периндоприл (престариум) добавлялся к схеме лечения (АСК+ББ+статин) больных со стабильной стенокардией без признаков СН. В результате исследования было обнаружено снижение риска смерти от ССО, нефатального ИМ и СН. Однако важно отметить, что такие впечатляющие результаты у пациентов со стабильными формами ИБС наблюдались при использовании высоких доз ИАПФ (в исследовании HOPE рамиприл 10 мг и в исследовании EUROPA периндоприл 8 мг). Поэтому необходимо стремиться назначать ИАПФ именно в тех дозах, в которых доказано их благоприятное влияние на прогноз.

Таким образом, ИАПФ обладают антигипертензивным, кардиопротективным, ангиопротективным, антиатеросклеротическим и нефропротективным эффектами. Причем ИАПФ превосходят все другие классы гипотензивных средств по нефропротективной активности и улучшают метаболизм глюкозы, повышая чувствительность периферических тканей к инсулину. ИАПФ особенно эффективно снижают летальность больных с СН и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым СД, особенно при наличии протеинурии. Поэтому ИАПФ рекомендуют при наличии ХСН, после перенесённого ИМ и при диабетической нефропатии.

Имеют значение различия ИАПФ по содержанию лигандов цинка, наличию сульфгидрильной (каптоприл), карбоксильной (эналаприл), фосфинильной (фозиноприл) групп. Например, наличием в составе каптоприла SH-группы объясняют такие нежелательные эффекты, как протеинурия, холестаз, нейтропения (при относительной передозировке). Эта же химическая особенность придает препарату антиоксидантные свойства, усиливает эффект нитратов. Среди множества ИАПФ длительного действия, зарегистрированных в США, всего два препарата считаются эффективными при назначении 1 раз в сутки. Это лизиноприл и трандолаприл. Антигипертензивный эффект трандолаприла сохраняется в течение 36-48 ч после однократного приема внутрь.

Основной путь элиминации большинства ИАПФ и их активных метаболитов почечная экскреция. При поражении почек рекомендуется уменьшать дозы ИАПФ. Для длительной терапии более безопасны ИАПФ с двумя путями элиминации, к которым относятся моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл и фозиноприл. Активные диацидные метаболиты этих ИАПФ выводятся не только через почки, но и с желчью, что делает эти препараты безопасными при дисфункции почек, которая часто встречается у людей пожилого возраста, больных с давней АГ или ХСН.

Важно отметить, что все ИАПФ делятся на активные лекарственные формы (каптоприл и лизиноприл) и пролекарства (остальные ИАПФ). Биотрансформация последних в активные метаболиты происходит главным образом в печени и при заболеваниях печени может существенно снижаться образование активных форм ИАПФ из пролекарств. В такой ситуации безопаснее и эффективнее назначение препаратов не метаболизирующихся в печени, например, лизиноприла.

Наиболее специфичный побочный эффект - сухой кашель (5-39 %), который связывают с накоплением в эпителии бронхов брадикинина, простагландинов, тромбоксана и NO. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков (гипотония первой дозы). В этих случаях лечение следует начинать с низких доз и после кратковременной отмены диуретиков. Реже, чем кашель встречается ангионевротический отек (0,1-0,5 % случаев), который является аллергической реакцией с участием брадикинина в его генезе. Возможна гиперкалиемия и нарушение функции почек.

Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий и непереносимости. У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей почки) приём ИАПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжёлой почечной недостаточности. Лечение ИАПФ не приводит к нежелательному воздействию на фукции почек у больных с тяжёлым односторонним стенозом почечной артерии и нормальной контралатеральной почкой, но в поражённой почке клубочковая фильтрация может существенно снизиться, вплоть до полного прекращения.

Также ИАПФ должны использоваться с особой осторожностью пациентами, которые могут иметь не диагностированный или клинически не проявляющийся стеноз почечных артерий. К этой группе пациентов можно отнести больных с заболеваниями периферических сосудов или с выраженным распространённым атеросклерозом. Перед началом лечения следует оценить функцию почек и уровень электролитов и контролировать их на фоне приёма препаратов. Сопутствующая терапия НПВС увеличивает риск нарушения функций почек, а калийсберегающие диуретики (или калийсодержащие вещества) увеличивают риск гиперкалиемии.