Экстренная медицинская помощь беременным женщинам и роженицам

Чрезвычайные ситуации неблагоприятно отражаются на здоровье женщины, плода и новорожденного. Следует выделить ближайшие и отдаленные последствия ка­тастроф.

Ближайшие эффекты экстремальной ситуации, помимо специфики общего или местного поражения организма (радиация, землетрясения, ураганы, пожары, взры­вы и др.), многообразны. Они зависят от ряда факторов:

— наличие различного рода повреждений (ожоги, травмы, отравления и др.);

— срок беременности, наличие или отсутствие родов, которые требуют опреде­ленных мероприятий;

— здоровье беременной женщины и состояние плода;

— условия, в которых находится беременная женщина или роженица (домаш­ние, дорожные, полевые, стационарные и др.).

Общим первоначальным ближайшим эффектом чрезвычайных ситуаций явля­ется стрессовое состояние, которое сразу будет главенствующим в развитии острых осложнений у матери и плода.

Состояние стресса может вызвать аборт (ранний или поздний) и преждевремен­ные роды. Травма и стресс могут привести к преждевременной отслойке плаценты, кровотечению из предлежащей плаценты, разрыву матки. Может наступить внут­риутробная гибель плода. Стресс быстро меняет состояние внутренней среды орга­низма и, что особенно важно, может нарушить систему гемостаза (свертывающую и противосвертывающую систему). Средний медицинский персонал (мед. сестра, акушерка) должен быть готовым оказать необходимую, чаще экстренную, помощь. Безусловно для этого нужно знать минимум происходящих в организме беремен­ной или рожающей женщины процессов.

Прежде всего следует вывести беременную женщину в наиболее безопасное место.

Общим мероприятием, с которого следует начать оказание помощи, является успокоение женщины, внушение о благоприятном исходе беременности или родов. При всех сроках беременности или в родах обязательно следует дать успокоитель­ные средства (валериана, пустырник), малые транквилизаторы (триоксазин, элени­ум и др.). Хорошо сделать внутримышечную инъекцию (седуксена, реланиума или др. подобных средств).

При малых сроках беременности в экстремальных ситуациях может начаться самопроизвольный аборт (ранний выкидыш — до 16 нед.). Любая из стадий аборта (угрожающий, начинающийся аборт, аборт в ходу и совершившийся аборт — полный или неполный) по длительности течения может быть непредсказуема. Угрожающий и начинающийся аборт имеют нечетко различимую клинику и под­даются терапии. Симптомы этой стадии: боли в животе любого характера и кровяные выделения из половых органов. Они могут протекать как самостоя-

тельно, так и сочетанно. Сохранять беременность на этой стадии при радиа­ционном поражении или выраженной интоксикации нецелесообразно. Во всех остальных случаях можно сохранить беременность, и поэтому следует внутримы­шечно ввести 25% раствор магния сернокислого 10 мл (с новокаином). Кроме того, показано назначение седативных препаратов.

Аборт в ходу остановить нельзя, поэтому, во избежание значительной крово-потери, необходима транспортировка больной в любой стационар.

Совершившийся полный аборт может произойти без кровотечения или с незна­чительными кровяными выделениями. Медсестра или акушерка должны осмотреть плодное яйцо на предмет его целостности и записать в карте или лучше отправить его вместе с больной для осмотра врачом, который в последующем будет решать вопрос о необходимости выскабливания матки.

Неполный аборт сопровождается значительным кровотечением, которое будет остановлено только после удаления остатков плодного яйца. Необходима срочная транспортировка больной для инструментального выскабливания и возмещения кровопотери. При отсутствии такой возможности акушерка должна сделать пальце­вое удаление из полости матки остатков плодного яйца, с последующим массажем матки и наложения холода на низ живота (обычная грелка, заполненная льдом). Операция, естественно, должна проходить в условиях асептики с применением одного из антисептических препаратов для обработки рук акушерки и промежнос­ти больной женщины.

Поздний выкидыш клинически протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода, затем последа. При необходи­мости замедлить темп выкидыша следует ввести магний сернокислый в той же дозе или баралгин. После окончания выкидыша необходимо выскабливание стенок полости матки (врачебная операция). При наличии кровотечения, причиной кото­рого является преждевременная отслойка плаценты, требуется первоочередная транспортировка в стационар для оказания врачебной помощи.

Преждевременные роды отличаются от позднего выкидыша тем, что рождается ребенок, жизнеспособность которого в определенной мере зависит от проведения родов. Особенности преждевременных родов предопределяют тактику акушерки. Возможны быстрые роды, преждевременное или дородовое излитие вод, кровоте­чение в третьем и раннем послеродовом периодах и в связи с незрелостью плода — развитие синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

В случае быстрых родов схватки будут очень частыми и нередко болезненными. Первый период родов следует вести с обезболиванием аналгетиками, можно при­менить баралгин.

Второй период родов ведется без защиты промежности (лучше рассечь ее), в положении женщины на боку. Необходимо заранее приготовить теплое белье ребенку, поскольку переохлаждение для него очень опасно. Для профилактики кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах, в момент прорезывания из-под лона плечика плода, роженице необходимо внутривенно ввести одно из сокращающих матку средств, лучшим является метилэргометрин (он в течение 2-х часов удерживает матку в тонусе после отделения и выделения последа).

В случаях дородового (преждевременного) излития вод при беременности до 35—36 нед. стимуляция родовой деятельности не проводится. Показано введение антибиотиков. Их применение необходимо для предупреждения эндометрита у

7 За к. № 1967

матери и внутриутробной инфекции у плода. Предпочтительны антибиотики ши­рокого спектра действия: аминогликозиды (канамицин, гентамицин) либо цефа-лоспорины (цефалоридин, цефалозомин и др.), а также ампициллин, ампиокс. Этих мероприятий на догоспитальном этапе будет достаточно, не следует забывать и о частой смене подкладных пеленок.

Роды в срок наступают при доношенной беременности (38—41 нед.). Они могут и в чрезвычайных ситуациях при проведении противострессовых мероприятий протекать без осложнений.

К осложнениям, часто встречающимся в чрезвычайных ситуациях, относятся:

повышение АД, как один из признаков нефропатии, дородовое излитие около­плодных вод, аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил, быстрые роды, дискоординированные роды). Наибольшую опасность для беременной и роженицы представляет нефропатия. Повышение артериального давления до 130/90 мм рт. ст. даже при отсутствии других симптомов (отек, белок в моче) указывает на необходимость врачебного наблюдения. Акушерка должна в этой ситуации ввести одно из гипотензивных средств (папаверин с дибазолом, клофе-лин) и как можно быстрее транспортировать женщину в стационар.

Остальные осложнения в первом периоде родов не столь опасны и не требуют оказания экстренной помощи. При дородовом или раннем излитии околоплодных вод показана стимуляция родовой деятельности внутривенным капельным влива­нием окситоцина (5 ед. на 400—500 мл 5—10% раствора глюкозы). Родостимуляции окситоцином способствует кокарбоксилаза (100 мл). Если отсутствует возможность транспортировки женщины в первые 4—6 часов, необходимо назначить антибакте­риальную терапию для профилактики хориопампионита.

Если роженица оказалась в чрезвычайной ситуации во втором периоде родов, когда потуги следуют одна за другой, акушерка должна успокоить женщину, принять ребенка, применяя приемы защиты промежности. При этом нужно пом­нить о возможности кровотечения в третьем периоде родов. При прорезывании из-под лона плечика ребенка (уже при родившейся головке) медсестра должна внутривенно ввести метилэргометрин в количестве 1 мл.

При рождении, у ребенка следует отсосать слизь из рта и носа (не глубоко) резиновым баллончиком (средних размеров стерильная баллонообразная клизма) и перевязать пуповину двумя лигатурами. Пуповина пересекается между двумя лига­турами (зажимами). Следует избегать охлаждения новорожденного. В случае отсут­ствия крика у ребенка — после отсасывания слизи похлопать его по пяточкам, поглаживать грудку вдоль позвоночника в сторону головки. Если ребенок не кричит, не дышит или его дыхание слабое, нерегулярное — ему срочно следует провести реанимационные мероприятия (см. медицинская помощь детям). Сразу после рождения ребенка матери следует выпустить мочу катетером и, если не был введен метилэргометрин в конце II периода родов, ввести его внутривенно или внутримышечно. Нужно помнить, что в третьем (послеродовом) периоде женщина не транспортабельна. Этот период протекает от 5 до 10—15 минут. Массировать живот, трогать матку в этот период нельзя. При отделении последа (опускание пуповины и др.) акушерка должна выделить его обычными приемами и осмотреть на предмет целостности. Следует отметить, что после введения метилэргометрина в конце второго периода родов, матка будет в тонусе, и признаки отделившегося

последа могут отсутствовать. В этот период допускается выделение последа по Кредэ-Лазаревичу.

При наличии кровотечения в третьем периоде необходимо произвести под наркозом в стерильных условиях отделение и выделение последа путем введения руки в полость матки (после предварительной обработки спиртом или йодинолом рук акушерки до локтя, промежности и внутренней поверхности бедер родильни­цы). Не менее опасным из-за возможности профузного кровотечения является ранний послеродовый период, продолжающийся 2 часа. Для профилактики крово­течения родильница должна находиться под наблюдением акушерки, которая должна положить холодный предмет (чаще грелка, наполненная льдом) на низ живота и периодически производить наружный массаж матки с удалением из нее скапливающихся сгустков крови. При первых признаках кровотечения необходима врачебная помощь, Поэтому сразу после рождения последа женщина нуждается в транспортировке в стационар.

Кроме того, во время беременности и в родах в чрезвычайных ситуациях у женщины могут возникнуть осложнения, требующие только врачебной помощи. К ним относятся преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка нормально и низкорасположенной плаценты, разрыв матки, кровотечение при предлежании плаценты. Эти осложнения и в обычной обстановке являются грозными. Они требуют участия при оказании помощи врача акушера-гинеколога или хирурга и анестезиолога.

При появлении первых признаков этих осложнений для спасения жизни жен­щины требуется экстренная транспортировка в лечебное учреждение.