Ушивання рани серця. 5 страница

5. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Литтман И. Брюшная хирургия. - Будапешт,1970.

2. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

3. ПугачевЛ Г.Финкильсон Е. Н. Закрытые повреждения органов брюш­ной полости у детей. - М.: Медицина, 1981.

4. Шалимов А.А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. - К.: Здоров’я, 1975.

5. Шевчук М. Г. и др. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. – К.: Здоров’я, 1988.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №11

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТОВСТОЇ КИШКИ ТА ОПЕРАЦІЇ НА НІЙ. КАЛОВІ НОРИЦІ ТА АПЕНДЕКТОМІЯ. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ВАД ТОВСТОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ.

Актуальність теми. Знання топографічної анатомії товстої кишки потрібні лікареві для постановки топічного діагнозу гострого апендициту, а педіатрам ще й вад товстої кишки та хірургам для виконання операцій на товстій кишці, в тому числі апендектомії.

Навчальна мета:

Знати: знати особливості топографічної анатомії товстої кишки для топічної діагностики патології товстої кишки, педіатрам їх вади; види, показання та принципи виконання операцій на товстій кишці; зокрема, техніку виконання апендектомії та накладання калової нориці.

Вміти: розпізнати топографо-анатомічні взаємовідношення товстої кишки і особливості у дітей різного віку, виконати апендектомію та колостомію.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте і позначте схему ходу товстої кишки і варіанти будови у дітей.

2. Вкажіть відношення до очеревини кожного з відділів товстої кишки.

3. Намалюйте і позначте схему кровопостачання товстої кишки.

4. Назвіть особливості анатомії товстої кишки, які відрізняють її від тонкої.

5. Вкажіть особливості виконання операцій, їх відмінності від таких же на тонкій кишці.

6. Перечисліть види калових нориць залежно від локалізації та анатомічної будови.

7. Вкажіть головні етапи формування калової нориці, протиприрод­нього заднього проходу та виконання апендектомії.

8. Назвіть головну відмінність між каловою норицею та протиприроднім заднім проходом.

9. Відмітьте види та способи апендектомії.

Контрольні питання:

1. Топографічна анатомія товстої кишки: поділ на відділи, відношення до очеревини, кровопостачання, венозний та лімфатичний відтік, іннервація. Відмінності від тонкої кишки. Особливості у дітей разного віку.

2. Види операцій на товстій кишці та їх особливості.

3. Ушивання ран товстої кишки: показання, техніка операції.

4. Резекція товстої кишки: показання, її види.

5. Калові нориці: показання, класифікація, техніка накладання трубчастої та губоподібної нориць.

6. Операція накладання протиприроднього відхідника (заднього проходу): показання, види, техніка.

7. Хірургічна анатомія сліпої кишки та червоподібного відростка.

8. Апендектомія: показання, види, техніка, основні етапи операції. Особливості у ді тей.

9. Хірургічна анатомія вроджених вад товстої кишки і операції при них.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Одна операційна бригада на препараті формує трубчасту калову норицю, а друга виконує апендектомію.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Накладання калової нориці виконайте у відповідності з вказівками у підручнику “Оперативна хірургія і топографічна анатомія” під ред. К.І. Ку­льчицького стор. 242. Зверніть увагу на етапність:

1. Доступ косий перемінний.

2. Перитонізація операційної рани черевної стінки (шляхом підши­Ван­ня парієтальної очеревини до шкіри).

3. Виведення в рану товстої кишки і колопексія (підшивання стінки кишки до парієтальної очеревини).

4. Відстрочене розкриття просвіту товстої кишки.

5. Підшивання стінки кишки до шкіри.

2. Апендектомія. (Виконайте у відповідності з вказівками у підручнику “Оперативна хірургія і топографічна анатомія” під ред. К.І. Кульчицького стор. 240-242). Зверніть увагу на етапність:

1. Доступ – правобічний косий перемінний за Д’яконовим-Волковичем.

2. Мобілізація відростка: накладання затискачів, перев’язка і перети­нання брижі з судинами.

3. Накладання кисетного шва на сліпу кишку поблизу основи відростка.

4. Перетискування відростка затискачем, перев’язка і видалення від­ростка.

5. Занурення кукси в кисетний та Z-подібний шви.

6. Ревізія місця апендектомії та дна порожнини малого тазу.

7. Ушивання рани.

Тести для самоконтролю знань.

1. Чому на товсту кишку накладають трирядний шов?

а – наявність гаустр, б – наявність жирових підвісок,

в – наявність трьох стрічок,

г – відсутність поздовжнього шару, д – великий діаметр кишки.

2. Чому при операціях на товстій кишці необхідні розвантажувальні операції?

а – наявність гаустр, б – грубий вміст, в – наявність трьох стрічок,

г – відсутність поздовжнього шару, д – великий діаметр кишки

3. Якими швами ушивають товсту кишку: 1_____; 2 _____; 3 _____?

4. Чому при відповідних показаннях виконують геміколектомію, а не економну резекцію товстої кишки?

а – наявність гаустр, б – наявність жирових підвісок,

в – велика довжина судинних дуг і незначна кількість радіальних судин, г – відсутність поздовжнього шару, д – великий діаметр кишки.

5. Чим відрізняються операції: колостомія від протиприроднього заднього проходу?

6. Які технічні прийоми, при накладанні двоствольного протиприродного відхідника, запобігають попаданню калу в операційну рану та у відвідну петлю сигмоподібної кишки:

1 – колопексія, 2 - накладання шпори, 3 - перитонізація рани,

4 – накладання лапаротомних серветок, 5 – виведення кишки в рану?

7. Як визначити проекцію червоподібного відростка:

а – між медіальною 1/3 і латеральними 2/3 пупково-спінальної лінії справа;

б – посередині пупково-спінальної лінії справа;

в - між латеральною 1/3 і медіальними 2/3 пупково-спінальної лінії справа;

г – посередині біспінальної лінії;

д – між правою 1/3 і лівою 2/3 біспінальної лінії.

8. Які є варіанти положення червоподібного відростка в черевній порожнині та види апендектомій в залежності від цього?

9. Вкажіть як вкрита очеревиною висхідна частина ободової кишки:

а) з однієї сторони; б) з двох сторін; в) з трьох сторін;

г) з усіх сторін; д) не покрита.

10. Вкажіть основне джерело кровопостачання висхідної частини ободової кишки:

а) верхня брижова артерія; б) нижня брижова артерія; в) черевний стовбур; г) верхня прямокишкова артерія; д) клубова артерія.

11. Вкажіть точку проекції основи червоподібного відростка на передньобокову стінку живота:

а) Мак-Бурнея; б) Пирогова; в) Ортнера; г) Д’яконова; д) Кера.

12. Який наступний етап виконують після ревізії, при типовій апендектомії?

а) резекцію відростка, з формуванням кукси;

б) накладання кисетного шва; в) мобілізацію відростка;

г) накладання Z-подібного шва; д) перев’язку відростка.

13. Назвіть вроджені вади товстої кишки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого з неоперабельною пухлиною прямої кишки наростають явища кишкової непрохідності. Яке втручання йому показано?

2. Під час операції з приводу непрохідності товстої кишки хірург підшив парієтальну очеревину до шкіри, вивів в рану сигмоподібну кишку і пришив її до шкіри, а через декілька діб розітнув її. Як називається операція, яку виконав хірург?

3. Під час пробної лапаротомії хірург виявив неоперабельну пухлину лівої половини товстої кишки. До перитонізованої рани він підшив сліпу кишку, в яку ввів гумову трубку і зафіксував її кисетним швом. Яке втручання і з якою метою виконав хірург?

4. Хворий скаржиться на болі у правій клубовій ділянці, які посилюються при пальпації в точці Мак-Бурнея. Відмічається незначне підвищення t^о, лейкоцитоз в крові та напруження м’язів у болючій точці. Поставте попередній діагноз, запропонуйте доступ та оперативне лікування.

5. Під час апендектомії (у дитини 10 років) червоподібний відросток не вдається знайти. Які орієнтири допоможуть його відшукати?

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Куль­чи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Ко­ванова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

5. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. - Киев, 1990.

2. Колесов В.Й. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №12.

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І ХІРУРГІЯ ШЛУНКУ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ ТА ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ.

ГАСТРОСТОМІЯ, УШИВАННЯ ПРОРИВНОЇ ВИРАЗКИ.

Актуальність теми. Хвороби шлунку складають важливий розділ медицини; виразкова хвороба, нерідко ускладнюється перфорацією, при якій життя хворого залежить від правильної діагностики і своєчасного лікування; гастростомія рятує від голодної смерті при непрохідності стравоходу; топічна діагностика та виконання операцій на шлунку не мислиме без знання його топографічної анатомії. Серед операцій, які виконують на шлун­ку значне місце займають резекційні і органозберігаючі операції, знання показань та принципів виконання яких потрібні для кожного лікаря, а особливо для хірургів.

Навчальна мета.

Знати: топографічну анатомію шлунку у дітей різного віку, види операцій на шлунку і показання до них, принципи виконання гастростомій, показання, принципи виконання радикальних та паліативних операцій при виразці та раку шлунку.

Вміти: розпізнати топографічну анатомію шлунку, виконати ушивання проривної виразки і ракової пухлини, накласти гастростому за Вітцелем, Топровером, Кадером, вибрати правильну тактику лікування виразкової хвороби шлунку.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте схему шлунку та його зв’язок.

2. Схематично зобразіть зони синтопії передньої і задньої поверхні шлунку із сусідніми органами.

3. Намалюйте схеми кровопостачання та іннервації шлунку.

4. Вкажіть шляхи венозного та лімфатичного відтоку від шлунку.

5. Перечисліть показання до розсічення, ушивання, накладання нориці шлунку.

6. Назвіть показання до резекції шлунку.

7. Намалюйте схеми операції за Більрот-1, Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

8. Перечисліть види органозберігаючих операцій на шлунку.

Контрольні питання:

1. Топографічна анатомія шлунку: скелето-, голо- та синтопія (у дітей різного віку).

2. Зв’язки, кровопостачання, венозний і лімфатичний відтоки та іннервація шлунку.

3. Оперативні доступи до шлунку та класифікація операцій.

4. Гастротомія: показання і техніка виконання.

5. Гастростомія: показання, види, техніка виконання за Вітцелем, Каде­­ром, Топровером. Відмінності між трубчастою та губоподібною гастростомами.

6. Тактика хірурга при перфорації виразки шлунку та ракової пухлини.

7. Принципи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунку.

8. Резекція шлунку: показання, основні етапи операції за Більрот-1, Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

9. Органозберігаючі операції шлунку (ваготомія, пілоропластика, гастроентероанастомози): показання, види, принципи виконання.

10. Принципи хірургічного лікування операбельного раку шлунку.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Окремі бригади по черзі на ізольованому шлунку виконують операцію накладання трубчастої та губоподібної гастростом, ушивають імітовану перфоративну виразку.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. За Вітцелем формується тимчасова трубчаста гастростома.

Хірург: після доступу накладіть на передню стінку шлунку гумову трубку, інвагінуйте шлунок, наклавши 5-7 серозно-м’язових швів. Трубку через невеличкий отвір, поблизу дна шлунку, занурте в просвіт і фіксуйте напівкисетним швом. Проведіть перитонізацію інфікованого шва рядом вузлових серозно-м’язових швів. Передню стінку шлунку підшийте до парієтальної очеревини (гастропексія), а дистальний кінець виведіть назовні через рану або додатковий трансректальний розріз, де фіксуйте до шкіри. Рану ушийте.

2. За способом Штама-Сена-Кадера сформуйте серозний тунель для трубки, яку занурте в просвіт шлунку, шляхом почергового накладання і наступного затягування 3-х кисетних швів, починаючи з центрального. Виконайте гастропексію. Рану ушийте. Після видалення трубки фістула, накладена за вище згаданими методами, закривається самостійно.

3. Губоподібну норицю за Топровером формуйте затягуванням таких же кисетних швів, починаючи від периферії. При цьому стінку шлунку підтягніть вверх так, щоб сформувався конус, а слизову оболонку підшийте до шкіри. Стінку шлунку на рівні зовнішнього кисету підшийте до очеревини, середнього - до м’язів, внутрішнього - до шкіри. Для закриття фістули потрібне повторне втручання.

4. Ушивання перфоративної виразки. На ізольованому шлунку виконайте його ревізію і знайдіть перфоративний отвір. Область перфорації відмежуйте від черевної порожнини лапаротомними серветками. На перфоративний отвір накладіть дворядний серозно-м’язовий вузловий шов так, щоб лінія шва була поперечною по відношенню до осі шлунку і не проникала в слизову оболонку. Перший ряд кетгутових серозно-м’язових швів накладіть і затягніть їх помірно, щоб шви не прорізались. Другим рядом шовкових серозно-м’язових швів фіксуйте частину великого сальника для ліпшої герметизації та реваскуляризації.

Тести для самоконтролю знань.

1. Чим представлений зв’язковий апарат шлунку і які артерії пересікаються при його мобілізації по великій і малій кривизні?

2. Вкажіть судини, які можуть бути пошкоджені у печінково-шлунковій зв’язці при її пораненні:

а) права та ліва шлунково-сальникові артерії та вени;

б) загальна печінкова артерія і ворітна вена;

в) права і ліва шлункові артерії та вени;

г) короткі артерії та вени шлунку; д) права і ліва печінкові артерії і вени.

3. Через яку вену відтікає венозна кров від шлунку при портальній гіпертензії? Як зупинити кровотечу при її пошкодженні?

4. Які паліативні хірургічні методи можна застосувати при наростаючому схудненні (кахексії) у хворого з неоперабельним раком кардіального відділу шлунку?

5. Якою може бути тактика хірурга при перфоративній виразці шлунку в залежності від часу перфорації, віку хворого та кваліфікації хірурга?

6. Які Ви знаєте резекційні та нерезекційні методи операцій при виразковій хворобі шлунку, після безуспішного консервативного її лікування?

7. У хворого встановлена 1-стадія ракового переродження виразки шлунку. Вкажіть методи оперативного лікування:

а) резекція шлунку; б) гастректомія; в) постійна гастростомія;

г) ваготомія; д) гастроентероанастомоз.

8. Які лімфовузли будуть збільшені, в першу чергу, при метастазуванні раку малої кривизни шлунку?

а) біля воріт селезінки; б) вздовж тіла та хвоста підшлункової залози;

в) в пілоричні лімфовузли;

г) лімфовузли малого сальника; д) черевного стовбура.

9. Оберіть техніку ушивання рани шлунку після гастротомії:

а) перший ряд – шов Шмідена, другий ряд – шви Ламбера;

б) два ряди серозно-м’язових швів Ламбера;

в) шов Шмідена;

г) П-подібними швами з захопленням сальника на ніжці;

д) перший ряд: кисетний шов, другий ряд – Z-подібний шов.

10. Який спосіб формування анастомозу використаєте при резекції шлунку за методом Більрота І:

а) “бік в бік” задній; б) “кінець в бік”; в) “бік в кінець”;

г) “кінець в кінець”; д) “бік в бік” передній.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. Який спосіб хірургічної допомоги запропонуєте хворому з неоперабельною пухлиною кардіального відділу шлунку?

2. В 20-літнього хворого діагностовано проривну виразку. Яку операцію виконаєте?

3. В епігастральній ділянці (у хлопчика 12 років) виявлена проникаюча різана рана величиною 3 см, з пошкодженням обидвох стінок шлунку. Яка тактика хірурга?

4. При лапаротомії з приводу проривної виразки шлунку у підпечінковій щілині виявлено шлунковий вміст, однак виразки і отвору на передній стінці шлунку не виявлено. Яким чином вміст шлунку потрапив під печінку і яка тактика хірурга?

5. Довготривала виразка шлунку призвела до різкого стенозу пілорусу і схуднення хворого. Визначіть тактику хірурга.

6. Хворий молодого віку більше 5 років страждає виразкою шлунку на фоні гіперацидного гастриту. Обґрунтуйте найбільш раціональний метод лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хиру­гии. - М., Медицина, 1988.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

4. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989.

5. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Макаренко Т.В., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта.- М.:Медицина, 1988.

2. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

3. Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (Атлас) – М.: Медицина, 1977.

4. Шалимов А.А, Саенко В.Ф. Хирургия желудка и 12-перстной кишки.- К.: Здоров’я, 1977.

5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М.:Медицина,1962.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №13

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА

І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ. ОПЕРАЦІЇ НА НИХ.

Актуальність теми. Складність топографічної анатомії, доволі висока частота варіантів норми (у дітей) значно ускладнюють топічну діагностику патологій та травм печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів та виконання операцій на них; пошкодження печінки часто супроводжуються смертельними кровотечами, що вимагає від лікаря (педіатра) своєчасної діагностики і вибору адекватної тактики лікування.

Навчальна мета.

Знати: топографічну анатомію печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів (у дітей різного віку); показання та принципи виконання операцій на них; методи зупинки кровотечі з печінки, види печінкових швів та техніку їх накладання; показання та суть виконання пересадки печінки і операцій при портальній гіпертензії.

Вміти: розпізнати топографо-анатомічні утворення печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів (в тому числі у дітей), здійснити тимчасову і постійну зупинку кровотечі; накласти печінкові шви за Кузнєцовим-Пенським і Оппелем, виконати атипову резекцію печінки і холецистектомію.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте і позначте схему зв’язок печінки. Перечисліть елементи, що містяться в печінково-дванадцятипалій і круглій зв’язках.

2. Вкажіть судини, що приносять кров до печінки і відносять її від неї.

3. Перечисліть сегменти печінки.

4. Перерахуйте оперативні доступи до печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів.

5. Назвіть методи тимчасової і постійної зупинки кровотечі з печінки.

6. Намалюйте схему гемостатичних швів за Кузнєцовим-Пенським і Оппелем.

7. Топографо-анатомічно обґрунтуйте зміст анатомічної і атипової резекції печінки.

8. Складіть перелік операцій на жовчному міхурі та позапечінкових жовчних шляхах.

9. Намалюйте і позначте схему позапечінкових жовчних шляхів.

10. Складіть перелік спеціальних інструментів, необхідних для операції на жовчному міхурі і жовчних шляхах.

11. Вкажіть основні методи корекції портальної гіпертензії.

Контрольні питання:

1. Хірургічна анатомія печінки (у дітей різного віку): особливості її кровопостачання, лімфовідтоку та іннервації. Зони і сегменти печінки за Куїно, їх прикладне значення.

2. Оперативні доступи до печінки та їх суть.

3. Первинна хірургічна обробка ран печінки. Способи тимчасової і кін­цевої зупинки кровотечі з печінки. Види печінкових гемостатичних швів.

4. Техніка анатомічних (типових) та неанатомічних (атипових) способів резекції печінки.

5. Топографія жовчного міхура: відношення до очеревини, варіанти норми, кровопостачання, венозний і лімфатичний відтік, іннервація. Три­кут­ника Кало, його практичне значення.

6. Доступи до жовчного міхура. Холецистектомія: показання, види та техніка виконання.

7. Топанатомія позапечінкових жовчних шляхів: відділи, синтопія. Шляхи відтоку жовчі до і після прийому їди.

8. Операції на позапечінкових жовчних шляхах: види, показання, суть операцій.

9. Поняття про портальну гіпертензію і способи її корекції.

10. Принципи ортотопічної, гетеротопічної і ектопічної пересадки пе­чінки. Поняття про детоксикацію, гемо- і лімфосорбцію.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Бригада студентів у відповідності із завданням освоює прийоми тимчасової зупинки кровотечі з печінки, зашиває її рану, або виконує атипову резекцію із застосуванням гемостатичного печінкового шва, враховуючи взаємовідношення з оточуючими анатомічними утвореннями і нижньою порожнистою веною, виконує холецистектомію.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Первинна хірургічна обробка рани печінки.

Після виконання верхньої серединної лапаротомії. І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин. Для цього вказівний палець лівої руки введіть в сальниковий отвір і затисніть між ним і першим пальцем печінково-дванадцятипалу зв’язку.

Хірург: виконайте ревізію печінки, знайдіть пошкодження і прийміть рішення про подальші дії з врахуванням характеру пошкодження, його відношення до анатомічних елементів печінки. При незначних пошкодженнях, накладіть шви на печінку з наступною тампонадою клаптем великого сальника. При значних розчавлених пошкодженнях виконайте крайову чи клиноподібну резекцію печінки.

2. Атипова резекція печінки.

І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин, як описано вище.

Хірург: За Кузнєцовим-Пенським тупою голкою з довгою подвійною кетгутовою лігатурою прошийте печінку через всю її товщу безперервним швом. Нитку не затягуйте, а залишайте достатньої величини петлі. Одну з ниток в місцях виходу її на поверхню, пересічіть, зав’яжіть між собою, затягніть, здавлюючи товщу розташованої між ними ділянки. За Оппелем тупою голкою накладіть вузлові П-подібні шви через всю товщу печінки, так щоб кожний наступний стібок захоплював частину попереднього стібка. Після накладання гемостатичних швів на відстані 0,75 – 1,0 см виконайте крайову чи клиноподібну резекції пошкодженої ділянки. При потребі захо­піть затискачами і перев’яжіть зяючі кровоносні судини чи жовчні протоки.

3. Холецистектомія “від дна”.

Хірург: розсічіть очеревину, що покриває жовчний міхур, захопіть його вікончастим затискачем Люера, тупим способом виділіть міхур з ложа. Після цього почергово між двома лігатурами перетніть міхурову артерію і протоку перитонізуйте її куксу і ложе міхура.

Холецистектомію виконайте стосовно до викладеної техніки операції в підручнику К.І. Кульчицького стор. 231.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які структурні елементи розташовані в воротах печінки:

1) _______, 2) _______, 3) _______?

2. В яких місцях можлива блокада кровообігу при портальній гіпертензії: 1) _____, 2) _____, 3)_____?

3. Через яку судину виконується гепатопортографія?

4. Як проводиться тимчасова і кінцева механічна зупинка кровотечі з печінки? Які переваги та недоліки окремих видів гемостатичних швів? Внесок кафедри в їх розробку?

5. Як формується ворітна вена, особливості її взаємовідношення з іншими елементами печінково - 12-палої зв’язки?

6. Чим відрізняється типова резекція печінки від атипової. В яких випадках застосовується кожна з них?

7. Коли і як проводиться ретроградна холецистектомія?

8. Як провести виділення жовчного міхура з очеревини і перитонізувати його ложе?

9. Як практично враховуються варіанти взаємовідношення шийки жовч­ного міхура, міхурової протоки і міхурової артерії під час холецистектомії?

10. Які показання трансплантації печінки і її види? Як називається пересадка донорської печінки взятої від тварини?

а) ортотопічна; б) гетеротопічна; в) ектопічна;

г) ксенопластика; д) аутопластика.

11. Як проводиться холедохотомія при обтураційній жовтяниці?

12. Які види анастомозів при повній непрохідності великого дуодентального сосочка?

13. Які анатомічні взаємовідношення між нижньої порожнистою і ворітною венами?

14. Які можливі варіанти оперативного портокавального шунтування при портальній гіпертензії?

15. При сегментарній резекції печінки виділяють і перев’язують елементи, які лежать в основі її поділу на сегменти. Які анатомічні утворення за Куїно лежать в основі такого поділу?

а) печінкові артерії, вени і лімфатичні судини; б) печінкові артерії, вени і жовчні ходи; в) печінкові артерії і нерви, гілки ворітної вени; г) печінкові артерії і жовчні ходи, гілки ворітної вени; д) печінкові і ворітні вени, печінкові жовчні протоки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. Після тупої травми в передньо-нижніх відділах грудної клітки спра­ва у пацієнта з’явилися ознаки внутрішньої кровотечі з печінки. Обґрунтуйте методи тимчасової і кінцевої зупинки кровотечі.

2. Хворій (дівчинці 7 років) показано введення лікарських речовин безпосередньо в печінку. Які анатомічні елементи можна використати для виконання даної маніпуляції?

3. У жінки живіт болючий при пальпації в правій підреберній ділянці біля зовнішнього краю прямого м’язу живота. Шкіра і слизові жовтушні. Поставте діагноз і запропонуйте оперативне лікування.

4. Під час лапаротомії з приводу холециститу у хворого не виявлено жовчного міхура. Топографо-анатомічно обґрунтуйте можливість даної ситуації, прийміть рішення про подальший хід операції.

5. У хворого хронічним алкоголізмом з’явились болі в правій і лівій підреберних ділянках, різко збільшились печінка і селезінка, з’явився симптом “голова медузи”. Запропонуйте один з варіантів найбільш ефективного оперативного лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

5. Попович Ю.І., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Альперович Б.Й. Хирургия печени. - Томск, 1983.