Ушивання рани серця. 2 страница

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия под ред. В.В.Ко­ванова. – М.: Медицина, 1985.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

5. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Вишневський О.В. Місцеве знеболення за методом повзучого інфільтрату.

2. Справочник операционной перевязочной сестры. /Под. ред. Комарова В.Р. - М., 1976.

3. Кочнев О.С. Способы ушивания ран (Учебное пособие) – Л.,1989.

4. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. - М., 1990.

5. Скрипниченко А.Ф. Хирургия. - К., 1984.

6. Степанов П.Ф. Топанатомия фасций и клетчаточных пространств человека. Смоленск, 1980.

Методична вказівка для студентів 2 курсу до практичного занят­тя №3

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГРУДНОЇ СТІНКИ, МОЛОЧНОЇ

ЗАЛОЗИ, ДІАФРАГМИ, ПЛЕВРИ І ЛЕГЕНЬ. ОПЕРАЦІЇ НА НИХ.

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ГРУДНОЇ КЛІТКИ.

ДЕФОРМАЦІЇ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОПЕРАЦІЇ ПРИ НИХ.

Актуальність теми. Досконале оволодіння топографічною анатомією грудної клітки дозволяє лікарям проводити ранню діагностику захворю­вань грудної стінки, молочної залози, плеври та легень, (а педіатрам роз­пізнавати деформації), визначити раціональні доступи до них та виконати операції. Травми грудної клітки, особливо, ускладнені пневмотораксом, потребують надання невідкладної долікарської і лікарської допомоги. Пункцію плевральної порожнини при гнійних процесах і пневмотораксі пови­нен вміти виконувати кожен лікар.

Навчальна мета.

Знати: особливості пошарової будови грудної стінки, топографічну анатомію молочної залози, діафрагми, плеври і легень для вибору досту­пів до патологічних процесів та виконання операцій на них; показання і техніку виконання плевральної пункції та резекції ребра, принципи опера­цій при проникаючих пораненнях (та деформаціях) грудної клітки, гнійних процесах і раку молочної залози та легень.

Вміти: на таблицях і препараті визначити зовнішні орієнтири грудної клітки та її пошарову будову, розпізнати топографічну анатомію молочної залози і легень, відділи та слабкі місця діафрагми, виконати підокістну ре­зекцію ребра, первинну хірургічну обробку рани грудної клітки і пункцію плевральної порожнини.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Опишіть пошарову будову грудної клітки, зверніть увагу на між ре­бер­ні проміжки.

2. Намалюйте і позначте схему шляхів лімфовідтоку молочної залози.

3. Складіть клініко анатомічну класифікацію маститів.

4. Намалюйте схему розрізів при різних маститах.

5. Намалюйте схему кровопостачання та іннервацію міжреберних про­міжків грудної клітки.

6. Опишіть границі плеври і легень.

7. Вкажіть синуси плевральної порожнини.

8. Перечисліть показання до пункції плевральної порожнини і її види.

9. Назвіть види пневмотораксів та невідкладної допомоги при них.

10. Намалюйте і позначте схему долей і сегментів легень, а також їх воріт.

Контрольні питання:

1. Границі і зовнішні орієнтири грудної клітки, умовні лінії для визна­чення проекції органів.

2. Пошарова будова грудної клітки: фасції, м’язи, клітковинні просто­ри, кровопостачання та іннервація.

3. Вроджені та набуті вади грудної клітки та принципи операцій при них.

4. Топографічна анатомія грудної залози, кровопостачання, іннерва­ція. Лімфовідтік як шляхи метастазування злоякісних процесів.

5. Клініко-анатомічна класифікація маститів. Операції при маститах, доброякісних і злоякісних пухлинах.

6. Резекція ребра: показання, способи, техніка виконання.

7. Топографічна анатомія діафрагми: будова, кровопостачання, іннервація. Слабкі місця діафрагми.

8. Первинна хірургічна обробка проникаючих ран грудної стінки та закриття пневмотораксів.

9. Топографія плеври: проекція на грудну стінку, пазухи.

10. Пункція плевральної порожнини: показання, і види, техніка вико­нання. Торакоцентез.

11. Топографія легень: скелетотопія, сегментарна будова, кровопоста­чання, лімфовідтік, іннервація. Будова коренів легень.

12. Поняття про операції на легенях: резекція сегмента, лобектомія, пульмонектомія.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Студенти на анатомічному препараті, муляжах і таблицях вивчають топографо-анатомічні особливості грудної стінки, грудної залози, діафраг­ми, будови плеври та легень, відношення купола плеври до судинно-нер­вових утворень шиї, плевральних синусів, відмінності в топографічній анато­мії коренів правої і лівої легені.

Кожний студент на анатомічному препараті виконує пункцію плевра­льної порожнини, а дві бригади, призначені викладачем - торакотомію з резекцією ребра, первинну хірургічну обробку рани грудної стінки. Підготовку інструментального столика та обкладання операційного поля проводять згідно інструкції до занять №1 і 2.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Торакотомія з підокістною резекцією ребра.

Хірург: вздовж і посередині ребра на протязі 6-10 см розітніть поша­рово шкіру з жировою клітковиною, фасціями і м’язами, а потім окістя. На кінцях розтину окістя додайте два поперечні розрізи у вигляді букви Н. Распатором Фарабефа відшаруйте окістя від зовнішньої поверхні та країв ребра, реберним распатором Дуаєна - від його задньої поверхні. Нижню ріжучу кромку реберних ножиць Дуаєна введіть під ребро, пересічіть з двох сторін і видаліть. Розітніть внутрішньогрудну фасцію і парієтальний лис­ток плеври. В рану введіть дренажну трубку, яку фіксуйте до шкіри після пошарового зашивання рани.

2. Пункція плеври:

На трупі, розміщеному на боці, лівою рукою змістіть і фіксуйте шкіру у УІІ чи VIII міжребер’ї між лопатковою і середньою пахвовою лініями, а правою, використовуючи товсту голку, з’єднану гумовою трубкою з шпри­цом проколіть грудну стінку по верхньому краю ребра перпендикулярно до шкіри. Після проколу грудної стінки (відчуття легкого провалювання) голку направте дещо вгору паралельно до купола діафрагми. (Для де монстра­тивності попередньо в плевральну порожнину можна ввести зафарбовану рідину, яку відсмоктують шприцом). Ознакою правильності виконання є одер­жання вмісту у шприці та негативний тиск у порожнині.

3. Первинна хірургічна обробка рани грудної клітки та закриття відкритого пневмотораксу.

Видаліть нежиттєздатні краї рани. Виконайте розтин м’яких тканин через рану, чим створіть широкий доступ до плевральної порожнини. Про­ведіть ревізію плевральної порожнини, видаліть сторонні тіла, зупиніть кровотечу, огляньте легені, плевру та її синуси, ліквідуйте пошкодження легені, промийте і осушіть плевральну порожнину. Дренуйте плевральну порож­нину через розріз, виконаний по місцю випинання м’яких тканин у УІІІ міжребер’ї на задньо-боковій поверхні грудної клітки корнцангом, який введено через рану. Зовнішній кінець трубки за Бюлау опустіть у посудину з антисептиком, розміщену на 0,7 – 1,0 м нижче місця виходу з плевра­ль­ної порожнини. За Петровським до зовнішнього кінця приєднайте по­здовжньо розрізаний пальчик рукавички і також опустіть в посудину. Рану ушийте 3-ма рядами швів: 1-й ряд вузлових швів накладіть на плевру, внутрішньогрудну фасцію, окістя і міжреберні м’язи; 2-й ряд – на поверхневі м’язи та їх фасції; 3-й ряд - шви на шкіру.

Тести для самоконтролю знань.

1. Основні місця локалізації скупчень гною при маститі: 1____; 2 ____; 3 ______ і які розтини застосовуються для їх дренування (4____; 5 ______)?

2. Перерахуйте найближчі регіональні лімфатичні вузли молочної залози: 1_____; 2______; 3______; 4______; 5______?

3. Які тканини видаляються в єдиному блоці при радикальній мас­тектомії: 1____; 2____; 3____;4____?

4. У хворої з ретромамарним абсцесом хірург зробив два глибоких радіальних розтини на молочній залозі для дренування. В чому його помилка?

5. Назвіть міжм’язові клітковинні простори передньої ділянки грудної стінки: 1____, 2____.

6. Вкажіть спеціальні інструменти потрібні для резекції ребра: 1____, 2____, 3____?

7. Пошкодження якого шару свідчить про проникаюче поранення грудної клітки 1____ і які ускладнення виникають 2____, 3____?

8. Які шари м’яких тканин захоплюють в перший, другий та третій ряди швів при закритті пневмотораксу?

9. Які синуси розрізняють в плевральній порожнині 1____, 2____, 3____ і в якому з них 4_____ найчастіше збирається патологічна рідина.

10. Вкажіть основні анатомічні орієнтири, що використовуються при пункції реберно-діафрагмального синуса: 1____, 2____, 3____.

11. Які тканини розтинаються і які судини можна пошкодити при передньобоковому доступі до органів грудної клітки?

12. Перерахуйте основні анатомічні елементи, що входять до складу кореня правої і лівої легені: 1____, 2____, 3____.

13. Які сегменти розрізняють в правій та в лівій легенях?

14. Назвіть трикутники 1___, 2____, 3 ____, 4____ та інші слабкі місця діафрагми 5____, 6____?

15. Назвіть види вроджених деформацій грудної клітки: 1 ___; 2 ___.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого в правій половині грудної клітки спостерігається болюче ущільнення 4 ребра з потовщенням окістя, порушеним кістковим фрагмен­том (3-5 см) на рентгенограмі. Поставте діагноз і прийміть обґрунтоване рішення про оперативне втручання.

2. У жінки 47 років в ділянці нижнього краю великого грудного м’язу справа пальпується овальне еластичне утворення розміром 1-1,5 см. Поставте попередній топографо-анатомічний діагноз?

3. Під час торакоцентезу троакаром у VII міжребер’ї по середній пах­вовій лінії верхнього краю ребра у хворого з емпіємою плеври, виникала кровотеча. Поставлено діагноз гемоторакс. Чи правильно виконана маніпуляція?

4. Хворий 19 років відчув важкість в правій половині грудної клітки, задуху при незначному підвищенні температури. Перкуторно виявлена тупість в нижніх ділянках грудної клітки справа, а рентгенологічно - тінь на лінії Дамуазо-Соколова, що свідчить про наявність рідини в плевральній порожнині. Поставте діагноз і запропонуйте найбільш раціональний метод лікування.

5. Хворий 35 років скаржиться на виділення гнійної мокроти, кашель і температуру. Рентгенологічно справа на рівні ІІ-ІІІ ребра - кільцеподібна тінь (5 x 6 см) з горизонтальним рівнем. Поставлено діагноз абсцес легені. Запропонуйте найбільш раціональний метод лікування.

6. У дівчинки 9 років грудна клітка збільшена у передньо-задньому розмірі, грудина і мечеподібний відросток різко виступають вперед, а ребра підходять до грудини під гострим кутом. Поставте попередній діагноз і запропонуйте метод лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Куль­чи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хи­рургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

5. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій.-Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Вагнер Е.А. Хірургия повреждений груди. – М., 1981

2. Куприянов А.П. и др. Операции на органах груди. - Л., 1960.

3. Рудин 3.П., Баргин С.X. Резекции легких. - М., 1990.

4. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия груди. - Л., 1960.

Методична вказівка для студентів 2 курсу до практичного занят­тя №4

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ СЕРЕДОСТІННЯ, ПЕРИКАРДУ ТА СЕРЦЯ. ПУНКЦІЯ ПЕРИКАРДУ. ОПЕРАЦІЇ НА СЕРЦІ І СТРАВОХОДІ. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ВРОДЖЕНИХ ВАД СЕРЦЯ, ВЕЛИКИХ СУДИН І СТРАВОХОДУТА ПРИНЦИПИ ЇХ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ.

Актуальність теми. Знання топографічної анатомії органів та анато­мічних утворень середостіння необхідні лікареві для діагностики вроджених і набутих захворювань вад серця і стравоходу, виконання операцій на них, зокрема, при гнійних захворюваннях перикарду і пораненнях серця. Особливе значення має рання діагностика злоякісних захворювань стравоходу і їх своєчасне оперативне лікування.

Навчальна мета.

Знати: межі, поділ та вміст середостіння, топографо-анатомічні спів­відношення органів, великих судин та нервів, для проведення топічної діагностики їх патологічних станів, обґрунтування доступів та виконання операцій на них; показання і техніку виконання пункції перикарду та уши­вання ран серця; принципи операцій на великих судинах, серці і стравоході, технічні засоби забезпечення операцій на них (апарат штучного кровообігу, гіпербаричну оксигенацію, керовану гіпотермію).

Вміти: знайти органи, великі судини та нерви середостіння на муляжі і препараті, виконати пункцію перикардіальної порожнини та ушити рани серця, на таблицях пояснити принципи операцій на серці, великих судинах і стравоході.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Вкажіть границі середостіння. Вкажіть межу між переднім і заднім середостінням.

2. Перечисліть послідовно органи, судини і нерви переднього середостіння.

3. Випишіть відділи і пазухи перикарду.

4. Намалюйте схему великого і малого кола кровообігу.

5. Намалюйте схему серця, позначте на ній артерії і вени.

6. Перечисліть показання до пункції перикарду, визначте точку її виконання.

7. Перечисліть послідовно органи, судини і нерви заднього середостіння.

8. Перерахуйте найбільш відомі способи кровного і безкровного хірургічного лікування коронарної недостатності?

Контрольні питання теми.

1. Топографічна анатомія середостіння: границі, поділ на переднє і заднє, клітковина і її сполучення з суміжними клітковинними просторами.

2. Топографо-анатомічні співвідношення органів, судин і нервів переднього середостіння.

3. Топографічна анатомія перикарду. Пункція перикарду: показання, місце і техніка виконання.

4. Топографічна анатомія серця: скелетотопія, синтопія, іннервація і кровопостачання.

5. Топографія органів, судин і нервів заднього середостіння. Хірургічна анатомія стравоходу, доступи до нього.

6. Оперативні доступи до серця, тактика хірурга при його пораненнях.

7. Принципи оперативних втручань при вроджених вадах серця (незрощенні артеріальної протоки, міжшлуночкової або міжпередсердної перетинок, звуженні устя легеневої артерії).

8. Принципи оперативних втручань при набутих вадах серця: мітральна комісуротомія, пластика клапанів.

9. Сучасні способи хірургічного лікування гострої і хронічної коронарної недостатності: коронарне шунтування, ангіодилатація, ангіопластика.

10. Поняття про пересадку серця, штучне серце. Поняття про екстракорпоральний кровообіг, гіпербаричну оксигенацію та гіпотермію.

11. Принципи операцій на стравоході: резекція та пластика стравоходу за Ру-Герценим-Юдіним. Операції при вроджених атрезіях стравоходу та стравохідно – трахеальних норицях.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Всі студенти на таблицях, муляжах і препаратах вивчають співвідношення органів, судин і нервів середостіння, топографію перикарду і серця, виконують пункцію перикарду, а операційна бригада на ізольованому серці ушиває його рану.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Вивчення топанатомії органів і судинно-нервових елементів середостіння.

Знайдіть границі середостіння і проведіть умовну площину через задню поверхню біфуркації трахеї поділіть його на ділянки. В верхніх відділах переднього середостіння виділіть вилочкову залозу, плечоголовні вени, верхню порожнисту вену, діафрагмальні нерви і судини, що їх супроводжують, лімфатичні вузли, низхідну аорту, дугу аорти з гілками, які відходять від неї, легеневий стовбур, легеневі артерії і вени, трахею, головні бронхи. Нижче знайдіть і поздовжньо розсічіть перикард, огляньте його пазухи. Визначте форму серця, основу, верхівку і три поверхні. Знайдіть передсердя з вушками, шлуночки, борозни та їх вміст. Розглянь­те серце на розрізі. Відпрепаруйте артеріальну зв’язку (облітеровану боталову протоку). Прослідкуйте хід діафрагмального і блукаючого нервів.

Для ознайомлення з органами заднього середостіння, видаліть одну з легень, розсічіть медіастінальну плевру. Знайдіть симпатичний стовбур, непарну і напівнепарну вени, низхідну аорту і реберні артерії, лівий блукаючий нерв, стравохід, правий блукаючий нерв, грудну лімфатичну протоку. Зверніть увагу на розташування лімфатичних вузлів. Розгляньте топографічну анатомію стравоходу – звуження, згини.

2. Виконання пункції перикарда.

Пункція перикарда проведіть в куті між мечоподібним відростком грудини і хрящем VII ребра зліва. Голку введіть перпендикулярно до грудини на глибину 1,5 см, потім поверніть вістрям догори і просуньте вверх майже паралельно до грудини ще на глибину 2-3 см.

Ушивання рани серця.

Прикривши вказівним пальцем рану атравматачною голкою, накладіть вузлові або П-подібні шви поперечно до ходу волокон через усю товщу серцевого м’язу з проміжком 0,5 см, так щоб вони не проникали в порожнину серця. Шви затягніть до стискання країв рани, уникаючи прорізування м’язу. Після цього палець з рани зніміть, оцініть якість швів; при необхідності доповніть.

Тести для самоконтролю знань.

1. Яке з наведених тверджень дає найбільш правильне уявлення про середостіння:

1) серозна порожнина; 2) порожнина обмежена медіастінальною плеврою; 3) простір між грудиною і хребтом; 4) комплекс органів, судин і нервів, розміщений між медіастінальною плеврою та фасцією, що покриває грудину і хребет;

2. Через яке анатомічне утворення проводять умовну фронтальну пло­щину, яка розділяє переднє і заднє середостіння:

1) передню поверхню трахеї; 2) задню поверхню трахеї;

3) дугу аорти; 4) стравохід.

3. Перерахуйте основні фасціально - клітковинні простори середостіння:

1 - ______; 2 - _______; 3 - _____; 4 - ______.

4. Які органи, судини та нерви розташовані в передньому і задньому середостінні?

5. В якому синусі перикарда переважно скупчується патологічна рідина при серозному перикардиті:

1) косому; 2) поперечному;

3) передньо-нижньому; 4) задньо-нижньому?

6. Які структури обмежують косу пазуху перикарда?

1) верхня порожниста вена; 2) нижня порожниста вена;

3) задня стінка перикарда; 4) передня стінка перикарда.

7. Поперечний синус перикарду обмежений перикардом, що покриває:

1) початок аорти і легеневого стовбура; 2) нижню порожнисту вену;

3) легеневі вени; 4) праве і ліве передсердя, їх вушка та частину верхньої порожнистої вени?

8. Яким шляхом пройде катетер в порожнину серця при пункції правої підключичної вени?

9. Які доступи застосовуються при зашиванні ран серця - 1 ______; при комісуротомії - 2 ______, 3_____, при резекції грудної ділянки стравоходу в верхній - 4 ______ та нижній 5 ______ його третинах?

10. Які крупні судини з’єднує артеріальна (боталова) протока:

1 _____, 2 _____?

11. Вкажіть найбільш раціональні втручання при стенозі (звуженні) отво­ру мітрального клапану 1 ______, 2 ______?

12. При яких операціях на серці не доцільно використовувати апарат штучного кровообігу? При:

1) відкритій комісуротомії; 2) комбінованих вад серця;

3) незарощенні боталової протоки; 4) пластиці клапанів.

13. При яких вадах серця використовується пластика клапанів? При:

1) звуженні устя легеневої артерії;

2) незрощенні міжшлуночкової перетинки;

3) стенозі мітрального клапану;

4) недостатності мітрального отвору.

14. Відкритою комісуротомією називається:

a. пальцеве роз’єднання стулок клапанів;

b. пальцеве та інструментальне роз’єднання стулок клапана з підключенням АШК;

c. роз’єднання стулок комісуротомом без АШК;

d. інструментальне роз’єднання стулок клапана.

15. Який з наведених способів лікування коронарної недостатності найчастіше застосовують:

1) аорто-коронарне шунтування; 2) мамарно-коронарний анастомоз;

3) інтимтромбектомія коронарних артерій; 4) оментокардіопексія?

16. Хто вперше застосував в медичній практиці пересадку серця?

17. Які способи пересадки серця відомі тепер 1 _______, 2 _______?

Розв’яжіть ситуаційні задачі.

1. При оперативному втручанні на органах переднього середостіння у хворого (дитини) виникли розлади фонації. Як пояснити це ускладнення?

2. У хворого (дитини) діагностовано задній гнійний медіастиніт. Які ускладнення йому загрожують? Яке втручання показано?

3. Хвора (дівчинка 4 років) випадково проковтнула великий харчовий шматок, що викликало різку загрудинну біль і утруднене дихання. Як пояснити ці симптоми?

4. Жінка 25 років три роки тому перенесла опік стравоходу. Скаржиться на значні утруднення ковтання твердої їжі. Поставте діагноз та запропонуйте метод лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии. - Киев, 1958.

2. Березов Н.Е., Григорьев Н.С. Хирургия пищевода. - М., 1972.

3. Бураковский В.Й. Частная хирургия болезней сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1977.

4. Петровский Б.В. и др. Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М., 1980.

5. Шалимов А.А. и др. Хирургия пищевода. - М., 1975.

6. Шумаков В.Й. Первый опыт трансплантации сердца и сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1990.

7. Хибутия Б. Й. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда. - Рязань, 1974.

8. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. – М., 1954.

Методична вказівка для студентів 2 курсу до практичного заняття №5

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕРЕДНЬОБОКОВОЇ СТІНКИ ЖИВОТА У ДОРОСЛИХ (І ДІТЕЙ), ПРОЕКЦІЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ДОСТУПИ ДО НИХ. ПОНЯТТЯ ПРО ГРИЖІ.

Актуальність теми: знання клінічної анатомії передньо-бокової стінки живота необхідні лікарям (в тому числі педіатрам) для проведення топічної діагностики її захворювань та органів черевної порожнини; обґрунтування раціональних доступів до останніх; розуміння механізму виникнення гриж та їх ускладнень, особливо, защемлених.

Навчальна мета:

Знати: топографічну анатомію передньо-бокової стінки живота: межі, поділ, проекцію органів живота на поверхню шкіри, пошарову будову, фіброзні футляри, слабі місця де можуть виникати грижі (педіатрам у дітей різного віку);, кровопостачання та іннервацію; хірургічні доступи до органів живота; визначення поняття грижі та її види.

Вміти: визначити ділянки передньо-бокової стінки живота та проекцію органів черевної порожнини на неї; пошарово розпізнати її анатомічні елементи і слабі місця; виконати один з лапаротомних доступів.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте схему поділу передньо-бокової стінки живота на ділянки.

2. Складіть перелік органів, що проектуються на ділянки передньо-бокової стінки живота.

3. Назвіть шари фіброзних піхв прямого м’язу живота вище і нижче пупка.

4. Вкажіть послідовно шари передньо-бокової стінки живота.

5. Намалюйте і позначте схему будови задньої поверхні передньої черевної стінки.

6. Перечисліть слабкі місця передньо-бокової стінки живота.

7. Випишіть визначення поняття грижі (кили).

8. Намалюйте схему грижі, позначте її анатомічні елементи.

9. Складіть графічну класифікацію гриж (кил).

10. Вкажіть відмінності між невправимою і защемленою грижою.

Контрольні питання:

1. Зовнішні орієнтири живота, межі передньої черевної стінки, поділ її на ділянки та проекція органів.

2. Пошарова будова передньо-бокової стінки живота у дорослих (і дітей).

3. Особливості будови піхви прямого м’яза живота, білої лінії і пупка.

4. Топографічна анатомія задньої поверхні передньо-бокової стінки живота.

5. Поняття про слабкі місця черевної стінки.

6. Класифікація розрізів передньо-бокової стінки живота. Основні вимоги до них.

7. Визначення грижі. Класифікація і будова гриж. Поняття про вправимі, невправимі і защемлені грижі. Особливості будови ковзної грижі.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На трупному матеріалі студенти знаходять орієнтири, які використовуються для поділу передньо-бокової стінки живота на ділянки, визначають проекцію органів черевної порожнини на ці ділянки, вивчають пошарову будову черевної стінки та індивідуальні особливості топографічної анатомії слабких місць. Бригада хірургів виконує один з лапаротомних розрізів.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

Доступ до черевної порожнини (лапаротомія) залежить від проекції органів, на яких необхідно оперувати. У зв’язку з цим можуть бути застосовані поздовжні доступи (серединна верхня, середня і нижня лапаротомії, транс- та параректальна лапаротомії, парамедіанний), косі і дугоподібні, поперечні і комбіновані або кутоподібні розрізи.

Середня серединна лапаротомія

Хірург: розтин шкіри з підшкірною жировою клітковиною проведіть строго по серединній лінії шкіри і лише у ділянці пупка обійдіть його зліва. Визначте білу лінію. Другий асистент: зубчастими гачками розведіть в сторони краї рани і дещо підніміть черевну стінку, щоб на білій лінії утворився поперечний до рани валик.

Хірург: скальпелем розітніть утворений валик до передочеревинної пухкої клітковини. За допомогою ножиць або скальпелем по жолобчастому зонду продовжіть розтин білої лінії до кутків рани. Хірург разом з першим асистентом: виконайте зупинку кровотечі з тканин. По краях рани тупим способом відшаруйте очеревину від поперечної фасції на 1,5 – 2,0 см. Анатомічними пінцетами підніміть очеревину у поперечну складку і розітніть її. В отвір очеревини введіть другий і третій пальці лівої руки, відтягуючи ними очеревину від органів черевної порожнини. Під захистом пальців ножицями продовжіть розтин очеревини до кутків рани. Другий асистент: зніміть зубчасті гачки.

Хірург: візьміть лапаротомну серветку і її край підведіть до протилежного краю рани. Підтягуючи очеревину анатомічним пінцетом, фіксуйте до неї край серветки затискачами Микулича у кутках і посередині рани. Відгорніть вільний край серветки на черевну стінку, прикриваючи нею протилежний край рани. Перший асистент: те ж саме повторіть з протилежного боку рани. В кутках рани кровоспинними затискачами Кохера з’єднайте серветки між собою.

Другий асистент: розкрийте рану пластинчастими гачками – ранорозширювачами Фарабефа.

Хірург: після виконання маніпуляцій в черевній порожнині рану зашийте пошарово.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які органи проектуються на праву пахвинну ділянку:

1 ____, 2 _____, 3 _____, 4 _____?

2. На пупкову ділянку проектуються (виберіть правильну відповідь):

а) поперечна ободова кишка, ворота нирок, печінка;

б) велика кривизна шлунку, черевна аорта, петлі тонкої кишки;

в) тонка кишка, ворота нирок, правий сечовід, підшлункова залоза;

д) поперечна ободова кишка, нижня порожниста вена, дно шлунка.

3. При розрізі передньо-бокової стінки живота у лівій пахвинній ділянці хірург проходить такі шари (виберіть найбільш правильну відповідь):

а) шкіру, зовнішній косий м’яз живота, поперечний м’яз живота, очеревину;

б) шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію, зовнішній косий м’яз живота, прямий м’яз, поперечну фасцію, очеревину;