Ушивання рани серця. 4 страница

6. Ревізія брижових пазух.

І асистент змістіть великий сальник доверху, а петлі тонкої кишки вліво. ІІ асистент відведіть в латеральну сторону висхідний відділ товстої кишки. Хірург введіть праву руку в праву брижову пазуху і дослідіть утворення, які її обмежують та запобігають поширенню запальних процесів вправо, вліво, вверх, вниз. Знайдіть щілину між коренем брижі поперечної ободової кишки та дванадцятипало-порожнім згином, через яку дана пазуха сполучається з лівою.

Після цього І асистент змістіть низхідний відділ товстої кишки і сигмо­подібну кишку вліво, а петлі тонкої кишки вправо, хірург дослідіть зв’я­зок лівої пазухи з порожниною малого тазу, правою пазухою та лівим боковим каналом.

7. Пункція живота (лапароцентез).

Строго по серединній лінії на середині відстані між пупком і лобком під місцевою інфільтраційною анестезією зробіть поздовжній розріз шкіри на 1-1,5 см. Зібраним троакаром виконайте прокол черевної стінки, після чого вийміть стилет троакара і вставте катетер.

Тести для самоконтролю знань.

1. Якими анатомічними утвореннями черевна порожнина ділиться на поверхи?

а) шлунком; б) великим сальником; в) тонкою кишкою і її брижою;

г) поперечною ободовою кишкою і її брижою.

2. Які зв’язки утворюють малий сальник?

а) шлунково-діафрагмальна, печінково-шлункова, печінково-дванадця­типала;

б) шлунково-ободова, печінково-шлункова, печінково-дванадця­типала;

в) шлунково-селезінкова, печінково-шлункова, шлунково-селезінкова;

г) шлунково-підшлункова, шлунково-селезінкова, печінково-дванад­ця­т­ипала;

3. Яку зв’язку малого сальника не можна пересікати?

а) шлунково-ободову; б) печінково-шлункову,

в) печінково-дванад­ця­ти­палу; г) шлунково-діафрагмальну.

4. Визначте, з чим вільно сполучається права надпечінкова щілина:

а) з лівою надпечінковою щілиною;

б) з правим бічним каналом оче­ре­вини;

в) з передшлунковою щілиною; г) з чепцевою сумкою.

5. Визначте вільне сполучення лівої надпечінкової щілини:

а) з передшлунковою щілиною; б) з правою надпечінковою щілиною;

в) з правим бічним каналом очеревини; г) з підпечінковою щілиною.

6. Перечисліть анатомічні елементи вкриті очеревиною, які обмежують сальниковий отвір спереду і ззаду:

а) нижня порожниста вена позаду; б) ворітна вена позаду;

в) нижня порожниста вена попереду; г) ворітна вена попереду.

7. Які з перелічених утворень обмежують правий боковий канал живота?

а) низхідна ділянка товстої кишки; б) бокова стінка живота;

в) корінь брижі тонкої кишки; г) висхідна ділянка товстої кишки.

8. Перечисліть утворення з якими сполучається лівий брижовий синус:

а) з правим брижовим синусом; б) з лівим боковим каналом живота;

в) з правим боковим каналом живота; г) міжсигмоподібною кишенею очеревини.

9. Вкажіть отвір через який після лапаротомії можна провести обстеження задньої стінки шлунку і передньої поверхні підшлункової залози.

а) шлунковий; б) підшлунковий; в) печінковий г) сальниковий.

10. Назвіть стінки правого брижового синусу:

а) передньо-бокова стінка живота, поперечна і нисхідна ободова кишки;

а) корінь брижі тонкої кишки, поперечна і висхідна ободова кишки;

а) корінь брижі тонкої кишки, поперечна і нисхідна ободова кишки;

а) передньо-бокова стінка живота, нисхідна і висхідна ободова кишки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. В хірургічне відділення доставлено хворого (дитину) з проникаючим пораненням живота розміщеним нижче пупка. Після лапаротомії між петлями кишок виявлено кишковий вміст. Якою мусить бути послідовність ревізії органів черевної порожнини в цьому випадку?

2. У хворого (дитини) після зашивання рани порожньої кишки сформувався міжпетельний абсцес в правій брижовій пазусі. Чи може ексудат поширитись в інші відділи черевної порожнини?

3. У хворого (дитини) через 5 діб після операції з приводу деструктивного апендициту з’явились болі в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає на 5 см нижче реберної дуги. Про яке ускладнення може йти мова і які утворення черевної порожнини необхідно обстежити?

4. 53-річного хворого оперують з приводу перфоративної виразки шлунку. Під час ревізії черевної порожнини на передній стінці шлунку не знайдено отвору. Зате в правому боковому каналі та печінковій сумці є шлунковий вміст. Обґрунтуйте анатомічні шляхи поширення вмісту.

5. У хворого задуха, різко збільшений у об’ємі живіт, який змінює свою конфігурацію в залежності від положення тіла. В нижніх відділах живота визначається притуплення перкуторного звуку. Якими будуть Ваші маніпуляції для полегшення стану хворого?

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота. - Л., 1972.

2. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій.-Івано-Франківськ.-2005.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №9

Тема: ПРИНЦИПИ АБДОМІНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ. КИШКОВІ ШВИ.

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТОНКОЇ КИШКИ. УШИВАННЯ РАН НА НІЙ.

Актуальність теми. Кожен лікар, в тому числі педіатр, повинен вмі­ти поставити правильний діагноз при проникаючому пошкодженні тонкої кишки, а хірург, зокрема, дитячий, має виконати ревізію тонкої кишки, ви­брати тактику лікування та виконати операцію в залежності від величини і характеру пошкодження.

Навчальна мета.

Знати: загальні принципи абдомінальної хірургії, види кишкових швів, топанатомію тонкої кишки, тактику хірурга при пораненнях тонкої кишки.у дорослих і дітей.

Вміти: розпізнати топографічну анатомію тонкої кишки і виконати її ревізію, накласти різні види кишкових швів, ушити рану тонкої кишки у дорослих і дітей.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть принципи абдомінальної хірургії.

2. Вкажіть які анатомічні передумови забезпечують міцність та гер­ме­тич­ність кишкового шва.

3. Складіть класифікацію кишкових швів за: способом та пристосуван­нями накладання стібків; кількістю рядів; захопленими шарами; матері­алом; функціональним призначенням.

4. Вкажіть тактику ушивання рани кишки в залежності від її форми та величини.

5. Намалюйте схеми накладання кишкових швів: серозно-м’язового за Ламбером, ввертаючого за Шміденом, кисетного та Z-подібного.

Контрольні питання:

1. Загальні принципи абдомінальної хірургії.

2. Кишкові шви: класифікація, вимоги до кишкових швів, техніка накладання. Поняття про механічний шов на кишку.

3. Топографічна анатомія тонкої кишки, особливості кровопостачання, іннервації та лімфовідтоку.

4. Хірургічна анатомія кореня брижі тонкої кишки, брижових судин та їх індивідуальна мінливість.

5. Техніка ревізії тонкої кишки за Губарєвим.

6. Принципи ПХОР та тактика хірурга при ушиванні рани тонкої кишки в залежності від її форми і величини.

7. Поняття про єюно- та ілеостомію.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті хірургічні бригади виконують ревізію тонкої кишки, потім на ізольованих препаратах тонкої кишки одна бригада зашиває колоту і поперечну рани, а друга - поздовжню.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Ревізія (огляд) тонкої кишки.

Після серединної лапаротомії при наявності значної внутрішньої черевної кровотечі спочатку виявіть її джерело і зупиніть кровотечу. Тільки після цього приступіть до ревізії тонкої кишки.

Ревізію за способом Губарєва розпочніть з певних орієнтирів: з дванадцятипало-порожнього згину - при низхідній ревізії, з клубово - товстокишкового кута - при висхідній або від будь-якої петлі при низхідно-висхід­ній.

Для знаходження дванадцятипало-порожнього згину і підвішуючої (Трейцової) зв’язки дванадцятипалої кишки тильну поверхню пальців лівої руки покладіть на натягнуту брижу поперечної ободової кишки і проведіть ними назад до хребта. Брижа кишки фіксована до передньої поверхні другого поперекового хребця. Вказівним пальцем опустіться на ліву поверхню цього хребця і знайдіть фіксовану до неї підвішуючу зв’язку дванадцятипалої кишки. Цей орієнтир особливо важливий для ревізії тонкої кишки при її пораненні. Для знаходження ілеоцекального кута у правій брижовій пазусі пройдіть по кореню брижі тонкої кишки до її переходу у сліпу кишку. Будь-яку петлю кишки виведіть в рану і накладіть на неї еластичний кишковий жом чи дві різноколірні лігатури, проведені через брижу кишки і захопіть кровоспинними затискачами. Після цього ретельно і послідовно виконайте ревізію тонкої кишки. Кожну виявлену пошкоджену петлю виведіть з черевної порожнини, обгорніть вологою серветкою та ізолюйте її від сусідніх ділянок еластичним кишковим жомом. Продовжуйте огляд кишки до кінця і лише після цього приступайте до ліквідації пошкоджень.

2. Зашивання колотої рани.

Хірург: на привідний і відвідний відділи петлі тонкої кишки, виведеної з черевної порожнини, накладіть еластичні жоми. За допомогою круглої голки на відстані 0,3 см від краю рани накладіть серозно-м’язовий кисетний шов, так щоб стібки шовного матеріалу проходили всередині кишкової стінки. Зав’яжіть кінці нитки першим вузлом і при його затягуванні асистент закритим анатомічним пінцетом занурте краї рани в просвіт кишки, а хірург затягніть вузол. Чистою круглою голкою поверх кисетного шва накладіть серозно-м’язовий Z – подібний шов. Перед його затягненням захопіть вузол кисетного шва анатомічним пінцетом, на відстані 0,3 см від нього обріжте кінці нитки кисетного шва, а вузол занурте пінцетом в Z-подібний шов.

3. Зашивання поздовжньої рани кишки в поперечному напрямі.

Хірург: посередині і на 0,5 см від бокових країв рани накладіть по одному вузловому шовковому серозно-м’язовому шву - тримачу. Кінці кожного із них захопіть кровоспинними затискачами і натягуванням в попереч­ному до осі напрямку переведіть округлу чи поздовжню рану в поперечну та передайте 2 асистенту. 2-й асистент: при допомозі швів-три­мачів розтягніть рану і зорієнтуйте в поперечному до хірурга напрямі.

Хірург: круглою голкою з кетгутовою ниткою довжиною (25-30 см) з боку віддаленого шва-тримача на 0,3 від кута рани проколіть кишкову стін­ку в сторону просвіту кишки, підтягніть нитку так, щоб залишився кі­нець нитки 8-10 см. І асистент: початок шва зав’яжіть подвійним вузлом на серозній оболонці кишки і дайте початок нитки разом із швом-три­ма­чем 2 асистен­ту. Кінчиком анатомічного пінцета захопіть нитку біля самої кишкової стінки.

Хірург: кожний наступний стібок накладіть на відстані 0,5 см один від одного проколом зі сторони слизової оболонки і пінцетом натягуйте його до того часу, поки І асистент не перехопить нитку біля кишкової стінки. І асистент: при затягуванні хірургом наступного стібка погрузіть фіксовану анатомічним пінцетом нитку разом з краєм рани кишки під протилежний край, після чого перехопіть нитку, зафіксовану хірургом, біля самої кишкової стінки. Хірург: останні 2-3 стібки шва Шмідена не затягуйте відразу, за­ли­шіть від кожного стібка петлі 2-3 см. Після завершення накладання швів залишені петлі затягніть послідовно так, як попередні. Кінець нитки зав’я­жіть з останньою петлею або швом-тримачем.

Хірург: поверх попереднього, інфікованого шва накладіть 2-й ряд вузлових серозно-м’язових швів, які доручіть зав’язати І асистенту. Перші два серозно-м’язові шви накладіть для занурення швів – тримачів, які їх замінюють. На відстані 0,3 – 0,5 см від вузла шва-тримача накладіть серозно-м’язовий стібок шва в поперечному до лінії швів напрямку, перекиньте нитку на другу стінку лінії швів і зробіть другий такий же шов. Зав’яжіть, але не затягуйте шов, поки І асистент не відріже шов – тримач.

І асистент: захопіть кінчиком анатомічного пінцета вузол шва - тримача і відсічіть нитку на відстані 0,2-0,3 см від вузла. Занурте вузол в стінку кишки і тримайте до моменту затягування серозно - м’язового шва. Кінці останнього шва дайте ІІ асистенту, як нові тримачі. Аналогічно накладіть всі проміжні вузлові серозно-м’язові шви на відстані 0,3 – 0,5 см один від одного.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які хірургічні голки та шовний матеріал використовуються при накладанні наскрізного шва при зашиванні кишкових ран?

а) атравматична з полімерною; б) ріжуча з кетгутом;

в) колюча з кетгутом; г) ріжуча з шовком; д) колюча з шовком.

2. Які рани тонкої кишки ушиваються кисетним і Z-подібним швами, а які ввертаючими швами (Шмідена) і вузловими серозно-м’язовими (Ламбера)?

а) колоті; б) поперечні більше ½ периметра;

в) поздовжні більше 2/3 діаметра; д) поздовжні менше 2/3 діаметра;

г) поперечні менше ½ периметра.

3. Чому поздовжню рану тонкої кишки при ушиванні потрібно переводити в поперечну?

а) для герметизації; б) для перитонезації; в) для кращого гемостазу;

г) щоб не звузити просвіт кишки; д) для зручності ушивання.

4. З’єднання яких шарів кишкової стінки забезпечує герметичність та гемостатичність при зашиванні рани?

а) серозного; б) серозного і м’язового; в) всіх шарів;

г) серозного, м’язового і підслизового; д) слизового і підслизового шарів.

5. Які затискачі (жоми) накладаються на петлі кишки під час зашивання ран?

а) Більрота; б) Мікулича; в) еластичний; г) жорсткий; д) Окснера.

6. Як уникнути порушення прохідності тонкої кишки при зашиванні ран?

а) захоплювати менше шарів кишки; б) накладати менше швів;

в) не захоплювати слизову оболонку; г) ушивати кишку поздовжньо;

д) ушивати кишку поперечно.

7. Для ушивання кишки хірург застосував кишковий шов. Яка з вказаних характеристик не притаманна для кишкових швів?

а) герметичність; б) гемостатичність; в) атромботичність;

г) астенотичність; д) атравматичність.

8. Для ушивання кишки хірург застосував шов Шмідена. Яким за своєю суттю є даний шов?

а) однорядний серозно-м’язовий; б) безперервний наскрізний обвивний;

в) безперервний наскрізний ввертаючий;

г) безперервний наскрізний вивертаючий;

д) безперервний наскрізний матрацний.

10. Для ушивання кишки хірург застосував наскрізний шов. Який найбільш вживаний матеріал для цього шва?

а) шовк; б) лавсан; в) кетгут; г) медичний клей; д) капрон.

11. Для ушивання кишки хірург застосував Z-подібний шов. До якого виду швів належить даний шов за захопленими шарами?

а) серозно-серозний; б) серозно-м’язовий; в) слизово-підслизовий; г) наскрізний; д) серозно-м’язово-підслизовий.

12. При операції на кишці дотримуються принципу лапаротомності. В чому він полягає? У:

а) розсіченні всіх шарів стінки живота; б) розсіченні очеревини;

в) обкладанні операційного поля стерильною білизною;

г) обкладанні рани стінки живота із захопленням очеревини;

д) обкладанні рани стінки живота із захопленням шкіри.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. При ревізії порожньої кишки (у дитини) знайдено дві колоті рани на відстані 7 см одна від одної. Які види швів доцільно застосувати?

2. У потерпілого (хлопчика 14 років) на передній черевній стінці є 5 вхідних отворів діаметром 3 мм від дробинок, рани розміщені на 3-7 см нижче пупка, черевна стінка напружена, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо відомо, що у хворого розлитий перитоніт (запалення очеревини).

3. У хворого (хлопчика 13 років) з ножовим пораненням живота при ревізії тонкої кишки виявлена поздовжня рана довжиною 1,7 см. Яка тактика хірурга?

4. У потерпілого на тонкій кишці виявлено колоту рану діаметром 0,4см. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо діаметр тонкої кишки в місці поранення становить 3см.

5. У пораненого з пошкодженням кишки виникла внутрішня кровотеча. У якій послідовності буде виконуватися операція?

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Куль­чи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

5. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

6. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Кирпатовский Й.Д. Кишечний шов. - М., 1964.

2. Литтман И. Брюшная хирургия. - Будапешт,1970.

3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – К.: Здоров’я, 1987.

4. Симчич П. Хирургия кишечника. – Бухарест, Мед. Из-во, 1979.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №10.

Тема: РЕЗЕКЦІЯ ТОНКОЇ КИШКИ 3 ФОРМУВАННЯМ АНАСТОМОЗІВ “КІНЕЦЬ В КІНЕЦЬ” ТА “БІК В БІК” У ДОРОСЛИХ І ДІТЕЙ.

ФОРМУВАННЯ КУКСИ КИШКИ.

Актуальність теми. Резекція тонкої кишки часто виконується за не­відкладними показаннями при ряді патологічних станів (пораненні, тромбозі, защемленій грижі, кишковій непрохідності), а у дітей при атрезії, тому кожен лікар (педіатр) повинен вміти своєчасно їх діагностувати та вибрати правильну тактику лікування.

Навчальна мета.

Знати: теоретичні та практичні основи техніки резекції тонкої кишки, показання і послідовність виконання резекції кишки, способи формування анастомозів “кінець в кінець”, “бік в бік” та кукси кишки, в тому числі у дітей.

Вміти: виконати резекцію кишки, накласти куксу та різні види анастомозів, в тому числі у дітей.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перерахуйте основні джерела артеріального кровопостачання та венозного відтоку тонкої кишки.

2. Намалюйте схему побудови аркад тонкої кишки.

3. Перерахуйте показання до резекції тонкої кишки.

4. Складіть перелік головних етапів резекції тонкої кишки з залежності від виду анастомозу.

5. Вкажіть види мобілізації кишки в залежності від показань.

6. Намалюйте схему основних видів анастомозів.

7. Перечисліть послідовність формування анастомозів та шви, які при цьому накладаються.

Контрольні питання:

1. Мета та показання до резекції тонкої кишки.

2. Основні етапи операції резекції тонкої кишки.

3. Мобілізація кишки та способи її виконання.

4. Види кишкових анастомозів. Техніка операції накладання анастомозу “кінець в кінець”.

5. Послідовність формування анастомозу “бік в бік”.

6. Способи формування кукси тонкої кишки та попередження ускладнень.

7. Клінічна порівняльна характеристика кишкових анастомозів, їх переваги і недоліки. Застосування у дітей.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Дві бригади студентів на препараті виконують резекцію тонкої кишки з формуванням кишкових анастомозів “кінець в кінець” та “бік в бік”.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “кінець в кінець”.

Після серединної лапаротомії (1) та виконання ревізії (2), хірург разом з І асистентом виведіть в рану петлю тонкої кишки і мобілізуйте (3) її за допомогою зігнутих затискачів Більрота або голки Дешана. Для цього поблизу кишки через зроблені в брижі отвори, в ділянці проходження прямих судин, на брижу поетапно накладіть затискачі, пересічіть її та перев’яжіть. За другим методом голкою Дешана підведіть подвійну лігатуру перев’яжіть та розсічіть прямі судини. Після цього виконайте власне резекцію кишки (4). Хірург: з двох боків від уявного патологічного процесу в косому напрямку (під кутом 45^о) накладіть по 2 кишкових жоми (жорсткий та еластичний). Намічену ділянку видаліть, пересікаючи кишку скальпелем по жорстких жомах.

Формування анастомозу (5) почніть із накладання швів – тримачів. Хірург: обидва кінці кишки зшийте між собою шовковими вузловими серозно-м’язовими швами за 3 мм від брижових і протибрижових кутків. І асистент зав’яжіть кожен з них, а кінці лігатур зафіксуйте кровоспинними затискачами. ІІ асистент захопіть затискачі зі швами і зорієнтуйте просвіти кишки на хірурга. Хірург: між швами-тримачами накладіть ряд серозно-м’язових вузлових шовкових швів на задню губу анастомозу на відстані 0,3-0,5 см один від другого. І асистент кінці швів зав’яжіть і відітніть на відстані 2 мм від вузлів, за винятком тримачів.

Після цього х ірург: довгою кетгутовою ниткою через 3–5 мм накладіть безперервний обвивний шов на задню губу анастомозу, починаючи з протилежного кутка розтину кишки. І асистент початок шва зав’яжіть, захопіть кровоспинним затискачем разом з тримачем і передайте ІІ асистентові, а потім кожен з витків шва анатомічним пінцетом фіксуйте у затягнутому стані. При закінченні обвивного шва останній виток проведіть у петлю для фіксації, а пізніше цією ж лігатурою скорняжним швом Шмідена зашийте передню губу (див. інструкцію до теми №9). Кінець лігатури зв’яжіть з її початком. Зніміть еластичні жоми. Після закриття просвіту кишки змініть або обробіть інструменти, замініть обкладання операційного поля, рукавички і приступіть до “чистого” етапу операції.

Хірург: накладіть ряд серозно-м’язових шовкових швів на передній губі анастомозу. При цьому перші шви накладіть так, щоб при їх зав’язуванні серозними оболонками було прикрито шви-тримачі. Перед зав’язуванням цих швів відітніть шви-тримачі. Прохідність анастомозу перевірте пальпацією через стінку кишки (6). Зашийте отвір в брижі (7) і пошарово рану черевної стінки.

2. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “бік в бік”.

Ревізію і мобілізацію кишки виконайте за раніше описаними способами. Після цього виконайте власне резекцію і формування кукси за спеціальними методиками:

А. Лігатурний спосіб Дуайена:

Хірург: на границю кишки, яка видаляється, накладіть кровоспинний затискач, зніміть його і це місце перев’яжіть кетгутовою лігатурою. Потім на віддалі 0,75 см від лігатури в бік ділянки кишки, яка видаляється знову накладіть затискач, а на відстані 1,5 см від лігатури на ділянку кишки, що залишається, накладіть шовковий кисетний шов, але не затягуйте його. Під кишку в місці формування кукси підкладіть марлеву серветку і скальпелем по краю накладеного раніше затискача, видаліть ділянку кишки, разом із затискачем. Слизову оболонку кишки обробіть 5% спиртовим розчином йоду.

І асистент: правою рукою захопіть куксу анатомічним пінцетом в місці її перев’язки кетгутовою ниткою. Ножицями відріжте кінці цієї нитки на віддалі 0,5 см від вузла. Лівою рукою, підтримуючи кінець кишки, занурюйте куксу в просвіт до моменту, поки кисетний шов не обхопить пінцет.

Хірург: плавно затягніть кисетний шов. Асистент: заберіть анатомічний пінцет, після чого хірург затягніть шов до кінця і зав’яжіть другий вузол. Поверх кисетного шва накладіть ще один кисетний або вузлові серозно-м’язові шви.

Б. Спосіб Мойнігена:

Хірург: на границі ділянки, що видаляється, поперечно накладіть два кровоспинні затискачі або кишкові жоми. При цьому з боку кишки, яка залишається – затискач типу Більрота або жорсткий кишковий жом. Після відсікання кишки накладіть кетгутовою ниткою крайовий безперервний обвивний шов, який захоплює кінець кишки разом з жомом. Стібки шва не затягуйте до видалення жому. І асистент: обережно відкрийте і витягніть жом із обвивного шва. Хірург: повністю стягніть шов за кінець і початок лігатури і зв’яжіть між собою, а петлю занурте в кисетний шов.

Приступайте до формування анастомозу “бік в бік”. Хірург: петлі кишки зведіть між собою боковими поверхнями ізоперистальтично,на привід­не і відвідне коліно тонкої кишки накладіть еластичні жоми. На відстані 2 см від кукс, накладіть серозно-м’язові шви-тримачі на початку і в кінці майбутнього анастомозу. Оптимальна відстань між ними дорівнює двом діаметрам кишки плюс 1 см. ІІ асистент кінці швів-тримачів зафік­суй­те кровоспинними затискачами і лінію швів зорієнтуйте на хірурга. Подібно як при анастомозі кінець в кінець накладіть ряд швів Ламбера на задню губу анастомозу. Після цього обкладіть поле навколо кишки серветками. Гострим скальпелем розкрийте просвіти привідного і відвідного колін кишки, відступивши від лінії серозно-м’язових швів на 0,3-0,5 см. Дов­жина розтину повинна на 0,5 см не доходити до кінців серозно-м’язового шва.

Хірург разом з асистентами: продовжіть формування анастомозу і завершення операції як описано вище.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які види кишкових анастомозів та показання до кожного з них:

1 ______; 2 ______; 3 ______?

2. Які основні етапи резекції тонкої кишки з накладанням анастомозу “кінець в кінець”: 1____, 2____, 3____, 4____, 5____, 6____, 7____.

3. Які види мобілізації застосовуються з приводу травматичного розриву кишки, некрозу обумовленого защемленням петлі, тромбозом магістральних судин брижі та при злоякісних пухлинах?

4. З якого боку накладають жорсткі жоми при резекції тонкої кишки?

а) зі сторони місця патології; б) на тонку кишку не накладаються;

в) зі сторони незміненої кишки; г) не має суттєвого значення;

д) взагалі не накладаються

5. Яка віддаль повинна бути між жомами при накладанні на кишку при її резекції?

6. Який напрямок розташування “губок” жомів по відношенню до ходу кишки при формуванні різних анастомозів?

7. Як запобігти звуженню анастомозу “кінець в кінець”?

8. Які моменти формування анастомозу “кінець в кінець” та види швів, що при цьому накладаються?

9. Яка “губа” анастомозу тонкої кишки ушивається двохрядним швом Альберта? Як називаються окремі ряди швів, що входять до його складу?

10. Чи є якась принципова відмінність в техніці мобілізації та резекції тонкої кишки у випадках формування анастомозу "бік в бік"?

11. Які способи формування кукси кишки під час резекції:

1 _____; 2 _____; 3 _____?

12. Який спосіб формування анастомозу є найбільш оптимальний для молодого хірурга?

а) “бік в бік”; б) не має суттєвого значення; в) типу “кінець в кінець”;

г) типу “кінець в бік”; д) “Т-подібний”.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. При лапаротомії (у дитини) виявлена поздовжня різана рана тонкої кишки довжиною 8 см. Обґрунтуйте спосіб оперативного втручання.

2. При операції (у хлопчика) з приводу защемленої пахвинної грижі в грижовому мішку виявлено 2 петлі тонкої кишки. Яка тактика хірурга, вкажіть критерії показання до резекції кишки?

3. В результаті проведеної експрес - біопсії діагностовано злоякісну пухлину тонкої кишки. Метастази не знайдені. Яке оперативне втручання та мобілізація показані? Обґрунтуйте, які особливості етапів операції зумовлені поставленим діагнозом?

4. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено тромбоз судин тонкої кишки і темно-синюшний колір стінки на протязі 17 см. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.

5. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено атрезію тонкої кишки. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии. – М., 1964.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

4. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989.