Нозокоміальні інфекції сечовивідних шляхів

Ключове положення. Найрозповсюдженішими серед нозокаміальних інфекцій є інфекції сечовивідних шляхів (НІСШ), на них припадає майже 40 % усіх НІ. Приблизно 80 % НІСШ пов’язані з використанням сечових катетерів та інструментальними втручаннями на сечостатевих шляхах.

Відомі факти. НІСШ можуть викликати різноманітні мікроорганізми, багато з яких (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp.) входять до складу нормальної мікрофлори кишечнику пацієнтів. Виділення від пацієнтів таких збудників, як S. marcescens та Pseudomonas cepacia, має особливе епідеміологічне значення і у більшості випадків свідчить про надходження мікроорганізму з екзогенного джерела.

Частота НІСШ пов’язана із необґрунтовано тривалим використанням постійних сечових катетерів. Для зведення до мінімуму ризику розвитку інфекції необхідно видаляти сечові катетери одразу, як тільки дозволяє стан пацієнта. Найбільш розповсюдженими причинами проникнення бактерій до сечового міхура під час катетеризації є:

- недотримання правил асептики при встановленні катетера;

- роз’єднання катетера і дренажної трубки;

- контамінація під час промивання сечового міхура;

- колонізація дренажного мішку і ретроградне надходження контамінованої сечі до сечового міхура.

Суперечливі питання. В окремих груп пацієнтів використання дренажної системи з катетером по типу кондому знижує ризик розвитку НІСШ, у той же час у деяких пацієнтів їх застосування супроводжується підвищеним ризиком розвитку НІСШ. Використання надлобкового катетера зменшує ризик розвитку НІСШ, проте переваги цього засобу не підтверджені контрольованими клінічними дослідженнями. Періодична катетеризація сечового міхура знижує ризик розвитку НІСШ, але переваги цього методу також не підтверджені контрольованими клінічними дослідженнями.

Залишаються спірними питання про необхідність традиційного проведення мікробіологічного моніторингу пацієнтів з катетерами для виявлення нових випадків НІСШ. З іншого боку, відкриття транзиторної бактерурії може призводити до невиправданого призначення антибіотиків. Профілактичне використання системних антибіотиків для попередження НІСШ виявляється ефективним не в усіх випадках, і більш того, сприяє селекції антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

Практичні рекомендації:

- проводити навчання персоналу правильній техніці постановки сечових катетерів та догляду за ними;

- проводити катетеризацію сечового міхура тільки при необхідності;

- приділяти особливу увагу миттю рук;

- при встановленні катетера дотримуватись правил асептики і використовувати лише стерильні інструменти;

- надійно фіксувати катетер;

- постійно підтримувати систему закритого стерильного дренажу;

- брати зразки сечі для культурального дослідження в асептичних умовах;

- забезпечувати вільний струм сечі;

- уникати промивань сечового міхура, за винятком випадків необхідності попередження чи усунення обструкції.

Резюме. Катетеризація сечового міхура у більшості випадків сприяє розвитку НІСШ. Катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів звичайно протікають у легкій формі, та у деяких випадках усі симптоми інфекції зникають після вилучення катетера. Однак, у деяких випадках НІСШ призводять до розвитку бактеремії. Встановлено, що від 18 % до 25 % нозокоміальних бактеремій пов'язані із НІСШ. Вони зустрічаються не лише у вигляді спорадичних випадків, але і можуть носити епідемічний характер, що, як правило, викликано полірезистентними штамами патогенних мікроорганізмів. За наявності відкритої дренажної системи інфекція сечовивідних шляхів розвивається вже через 3-4 доби. Помилки догляду за стерильною закритою дренажною системою є чинником, що сприяє розвитку інфекції сечовивідних шляхів. При використанні закритих дренажних систем правильне встановлення катетера і скорочення кількості необґрунтованих маніпуляцій із ним після його введення дозволяють знизити ризик розвитку інфекції.

Основним механізмом розвитку інфекції є адгезія бактерій до епітелію уретри та проліферація їх в області зовнішнього отвору сечовивідного каналу з наступним ретроградним надходженням до сечового міхура. Для попередження колонізації та її наслідків дуже важливо підтримувати чистоту в області зовнішнього отвору уретри. Інші заходи щодо попередження проникнення збудників до простору між зовнішньою поверхнею катетера та стінкою уретри є неефективними. Найкращим засобом профілактики НІСШ є обмеження використання постійних сечових катетерів. При необхідності катетеризації сечового міхура, тривалість використання катетера повинна бути мінімальною.

Будь-які маніпуляції з катетером повинні проводитися тільки медичним персоналом, членами родини або самими пацієнтами, тобто тими особами, що володіють правильною технікою постановки катетера в асептичних умовах і знають правила догляду за ним.

Додатковими заходами, що дозволять зменшити частоту розвитку НІСШ, є: періодичне навчання персоналу, який здійснює догляд за катетерами, і використання катетерів мінімально допустимих розмірів. Також не слід щодня обробляти зовнішній отвір уретри йодом чи водою із милом, оскільки зниження частоти розвитку НІСШ при використанні цього підходу не доведене у клінічних дослідженнях. За відсутності ознак інфекції не рекомендується проводити традиційну заміну сечових катетерів. Доцільною є заміна системи для збирання сечі у випадку порушення стерильності закритого дренажу та окреме утримання інфікованих пацієнтів із постійними катетерами. Не рекомендується проводити промивання сечового міхура розчином антибіотику чи розчинами, що містять 0,25 % оцтову кислоту, бо вони не мають переваг перед використанням закритої дренажної системи.

Профілактичне призначення антибіотиків не є ефективним, тому що рано чи пізно призводить лише до появи резистентних штамів бактерій.