Гігієнічні вимоги до водопостачання, каналізування та видалення відходів лікувально-профілактичних закладів та їх значення у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій

Санітарно-технічне обладнання лікарень та інших ЛПЗ повинне обов'язково забезпечити холодне та гаряче водопостачання, каналізування, теплопостачання, електро- та газопостачання, вентиляцію та телефонізацію. Особливе значення у профілактиці ВЛІ мають перші три інженерні системи.

3.3.1 Водопостачання. Як правило, лікувально-профілактичні заклади підключають до міського господарсько-питного водопостачання з урахуванням нормативів водоспоживання. Для існуючих та тільки збудованих ЛПЗ обов'язково передбачають резервні (автономні) системи гарячого водозабезпечення приміщень з особливим протиепідемічним режимом (операційні, пологові, реанімаційні, харчоблоки, душові і т. д.)

Рукомийники з підводкою гарячої та холодної води і змішувачами обов’язково встановлюються у палатах для хворих (у тому числі дитячих та для немовлят), кабінетах лікарів, шлюзах боксів, напівбоксів та боксованих палат, процедурних, перев’язувальних, передопераційних, пологових, постах медичних сестер при палатах новонароджених, вбиральнях. Змішувачі з ліктьовими кранами встановлюють у передопераційних, пологових, перев’язувальних та інших приміщеннях, які потребують особливого режиму та чистоти рук. Ліктьовими кранами обладнуються також рукомийники у вбиральнях для персоналу, палат і боксових шлюзів в інфекційних, шкіряно-венерологічних, туберкульозних відділеннях.

Душова кабіна передбачається на кожні 15 осіб середнього і молодшого персоналу (на 10 - для інфекційних відділень), які працюють у найбільшу зміну. В операційних блоках душовими кабінами обладнуються санітарні пропускники для персоналу (1 кабіна для кожного санітарного пропускника). Прохід через душові кабіни проектується на виході з санпропускника. Санпропускники для персоналу акушерських, дитячих відділень повинні також мати душові кабіни із розрахунку 1 душова на 5 осіб персоналу.

Басейни у відділеннях водолікування об'ємом до 60 м³ повинні мати постійний протік води, об’ємом більше 60 м³ - рециркуляцію води з механічним очищенням на фільтрах. Басейни з мінералізованою та морською водою повинні працювати тільки на “протік”. Вода лікувальних басейнів повинна дезінфікуватись у відповідності до діючих санітарних вимог.

3.3.2 Каналізування. Туалети для персоналу і хворих, окрім санітарних приладів – унітазів та пісуарів, обов’язково оснащуються кабінами, рукомийниками, гачками для одягу, електросушарками для рук, дзеркалами. У жіночих туалетах, крім того, необхідно передбачати кімнату гігієни з висхідним душем (“біде”). Кількість санітарних приладів приймається із розрахунку один на кожні 15 осіб у чоловічих та на 10 осіб - у жіночих вбиральнях, але не менше 1 приладу. Кількість пісуарів у чоловічих вбиральнях повинна дорівнювати кількості унітазів. Для персоналу передбачають 2 прилади для жінок і 1 - для чоловіків.

У туалетах інфекційних, шкіряно-венерологічних, туберкульозних відділень облаштовують педальні спуски для змивних бачків. У палатах новонароджених повинні бути широкі раковини, пристосовані для підмивання дітей.

Стічні води лікарень скидають до загальноміської системи каналізації, а за її відсутності повинні проходити повний цикл біологічного очищення та знезаражування на місцевих локальних очисних спорудах. Стічні води інфекційних та туберкульозних лікарень (окрім стоків харчоблоку та пральні) перед надходженням у загальноміську мережу повинні знезаражуватись на місцевих очисних спорудах (в межах земельної ділянки закладу).

3.3.3 Видалення відходів ЛПЗ. При експлуатації кожного лікувального закладу неминуче утворюється певна кількість побутових і специфічних медичних відходів. У цім розділі ми не будемо торкатись питань, пов’язаних з такими медичними відходами, як радіоактивні речовини, непридатні до використання медичні препарати, діагностичні системи і т.п., а зупинимось на тих специфічних відходах, що мають особливе епідемічне значення. При неправильному поводженні з цими відходами на етапах збирання, накопичення та видалення, вони можуть погіршувати санітарний стан території лікарні, забруднювати ґрунт, сприяти розплоду мух, тарганів і бути одним з факторів виникнення ВЛІ. До специфічних епідемічно небезпечних відходів лікарні відносяться: залишки органів та тканин від хірургічних, пологових, патологоанатомічних відділень, інфікований перев’язувальний матеріал, засоби гігієни та дрібний інструментарій одноразового використання, трупи лабораторних тварин. У міжнародній практиці термін «медичні», або «клінічні» відходи отримав широке визнання після 1992 року, коли більшістю країн світу було прийнято Базельську конвенцію про контроль за транскордонним перевезенням небезпечних відходів та їх видаленням (ратифікована Україною у 1997 р.). В цей час у країнах Європи та США склалося чітке усвідомлення небезпеки таких відходів для здоровʼя громадян да навколишнього середовища. Не випадково перелік із 45 видів небезпечних відходів Конвенції починається саме з клінічних відходів (VI група: Медичні відходи, отримані внаслідок лікарського догляду за пацієнтами у лікарнях, поліклініках та клініках). Нині медичні відходи у більшості країн віднесені до категорії небезпечних, а їх кількість має чітку тенденцію до збільшення. Наприклад у Німеччині за останні роки кількість клінічних відходів зросла у 2 рази, а обʼєм – у 4. Для організації ефективної та безпечної системи поводження з відходами ЛПЗ їх доцільно розділяти на окремі групи, так, як це передбачено, наприклад, санітарними паравилами, прийнятими у Російській Федерації (СанПиН № 2.1.7.728-99):

- клас А – безпечні відходи ЛПЗ (відходи, що не мали контакту з біологічними рідинами пацієнтів, інфекційними хворими, нетоксичні відходи – харчові відходи всіх відділень, крім інфекційних, неінфікований папір, будівельне сміття і т.п.). Збираються у герметичні пакети сірого, або чорного кольору;

- клас Б – небезпечні (ризиковані) відходи ЛПЗ (потенційно інфіковані відходи – матеріали та інструменти, забруднені біолоичними рідинами, в т.ч. кровʼю, виділення пацієнтів, патологоанатомічні відходи, органічні операційні відходи, відходи інфекційних відділень, мікробіологічних лабораторій, що працюють з мікроорганізмами 3-4 класу патогенності, біологічні відходи віваріїв). Збираютья у герметичнів пакети жовтого кольору з відповідним маркуванням.

- клас В – надзвичайно небезпечні відходи ЛПЗ (всі матеріали, що контактують з хворими на особливо небезпечні інфекції, відходи мікробіологічних лабораторій, що працюють з мікроорганізмами 1-2 класу патогенності, відходи фтізиатрічних, мікологічних відділень, відходи від пацієнтів з анаеробними інфекціями). Збираютья у герметичнів пакети червоного кольору з відповідним маркуванням;

- класс Г – відходи ЛПЗ, що за складом наближені до промислових (лікарські засоби, цитостатики та інші хіміопрепарати, відходи, що містять ртуть);

- класс Д – радіоактивні відходи ЛПЗ.

За данними багатьох авторів особливо небезпечні відходи с кладають близько 10 % від загальної маси відходів, що утворюються в ЛПЗ. Важливою складовою профілактики ВЛІ у лікувальних закладах є налагоджена система поводження з такими відходами, кількість яких у сусідній Росії складає 0,6-1,0 млн. тон на рік. Існує дві головні вимоги, без яких неможливо побудувати ефективну систему поводження з медичними відходами: по перше, це можливість їх повторного використання, по друге – їх надійна дезінфекція. Особливу небезпеку становлять такі предмети, як інʼєкційні голки, скальпелі, предметне скло, лабораторний посуд, насамперед через можливість травматизації та переносу інфекції. У таюлиці 3.5. наведені найбільш поширені технології знешкодження медичних відходів, їх переваги та недоліки.

У лікарні, як місці довгострокового перебування певної кількості людей, утворюються, крім того, великі обсяги побутового сміття і харчових відходів. Розрахунок кількості названих відходів ЛПЗ проводиться у відповідності до завдання на проектування, але звичайно середньодобова кількість відходів у лікарні складає близько 1 кг (2,6 дм³) на одне ліжко.

Прибирання території лікарняної ділянки та вивіз сміття і харчових відходів необхідно проводити щоденно. Для підтримання чистоти на території лікарні у зоні палатних корпусів та парковій зоні, на найбільш пожвавлених пішохідних

Таблиця 3.5

Технології переробки та видалення відходів лікувально-профілактичних закладів

Технологія	Переваги	Недоліки
Спалюваня у печах, що обертаються	Може застосовуватись для інфікованих, токсичних і фармацевтичних відходів та цитостатиків.	Значні капітальні та експлуатаційні витрати
Спалювання у піролізних установках	Дуже надійна дезинфекція. Може застосовуватись для інфікованих, токсичних і більшості фармацевтичних відходів.	Неповний розпад цитостатиків, відносно значні капітальні та експлуатаційні відходи.
Спалювання у однокамерних печах	Задовільний ступінь дезинфекції. Значне сколочення обʼєму та ваги відходів. Залишки можливо ховати на полігонах ТПВ Не потребує висококваліфікованого обслуговування. Відносно низькі капітальні та експлуатаційні витрати.	Значні викиди забруднюючих речовин, необхідність періодично видаляти золу та шлак. Неефективно для руйнування термічно стійких хімічних речовин та цитостатиків.
Спалювання у діжках, або цегляних печах	Значне сколочення обʼєму та ваги відходів. Незначні капітальні та експлуатаційні витрати.	Гине лише 99 % мікроорганізмів, не руйнуються деякі лікарськи препарати та хімічні сполуки. Значні викиди продуктів неповного спалювання, токсичних речовин, та речовин, що мають неприємний запах.
Хімічна дезинфекція	Високий ступінь дезінфекції при хорошому виконанні. Відносна дешевизна.	Потребує кваліфікованого персоналу. Викопистовуються токсичні речовини, що потребують використання засобів індивідуального захисту. Не можна застосувати до токсичних відходівЮ ліків та деяких інфікованих відходів.
Волога термічна обробка (автоклав)	Екологічно сприятилива. Вагоме скорочення обсягу відходів, відносно невеликкі капітальні та експлуатаційні витрати.	Потребують попереднього подрібнення відходів та висококваліфікованого обслуговування. Не можна застосувати для біологічних, фармацевтичних і токсичних відходів, а також для відходів, що погано пропускають пару.
Мікроволнова обробка	Висока ефективність дезінфекції при простому обслуговуванні, скорочення обсягу відходів. Екологіно сприятлива.	Відносно великі капітальні та експлуатаційні витрати. Можливі проблеми з обслуговуванням та технічним супроводом.
Капсуляція	Нескладно та безпечно. Низька собівартість.Може застосовуватись для фармацевтичних відходів.	Не рекомендовано застосовувати для інфікованих предметів, окрім гострих.
Поховання на території ЛПЗ	Низька вартість. Відносно безпечно при відсутності доступу та природного дренажу у підземні горизонти.	Небезпечно при можливості доступу та наявності природного дренажу у підземні горизонти.

доріжках через кожні 50 м встановлюють сміттєзбірники, які необхідно звільнювати від сміття кожного дня.

Збирання побутових відходів у палатних відділеннях здійснюють у металеві відра з кришками, бажано педального типу, які встановлюють у санітарних вузлах для хворих і спорожнюють по мірі накопичення, але не рідше 1 разу на добу, та підлягають вологому очищенню і дезинфекції. Тимчасове зберігання побутових і харчових відходів у палатах категорично забороняється. Відходи накопичують у металевих ємностях, які спорожнюють після кожного приймання їжі та миють і дезінфікують 1 раз на добу.

Тимчасове зберігання відходів лікарні повинно здійснюватись на території господарчої зони у спеціальних металевих контейнерах з кришками. Контейнери встановлюють на майданчику з твердим (водонепроникним) покриттям та декоративною огорожею на відстані не ближче 25 м від вікон стаціонарних відділень. Майданчики і контейнери для відходів необхідно періодично промивати та дезінфікувати. При облаштуванні будівель ЛПЗ сміттєпроводом (приймається завданням на проектування), його приймальні клапани на поверхах повинні виходити в приміщення, відокремлене від загального коридору дверима. Тимчасове зберігання відходів у будівлях зі сміттєпроводом здійснюють у спеціально пристосованих сміттєзбиральних камерах з окремим входом, які розташовують на перших поверхах ЛПЗ. У сміттєзбиральну камеру підводиться штучне освітлення, холодна та гаряча вода, на підлозі облаштовується каналізаційний стік з трапом. Стіни та підлога камери повинні покриватись керамічною плиткою і бути стійкими до вологи та дезінфікуючих засобів.

Специфічні відходи лікарні (інфікований перев'язувальний матеріал, частини органів і тканин та інше) можуть бути спалені на території лікарні у спеціальній печі – «інсінераторі», що встановлюється на території господарчої зони з урахуванням рози вітрів на відстані не ближче 50 м від палатних відділень. Для невеликої кількості специфічних відходів можуть також використовуватись електричні муфелі, більш потужні печі, що працюють на мазуті або природному газі. При температурі всередині сміттєспалювальної камери більше 350 ⁰С для печі передбачають окремий димар. Розташовувати сміттєспалювальні печі треба в окремій будівлі. Допускається також їх розташування у загальнолікарняній котельні з виділенням окремого входу або у підвальних та цокольних поверхах господарчих споруд лікарні. Шлак та золу від сміттєспалювання вивозять на сміттєзвалища разом з іншими побутовими відходами. Видалення інфікованих специфічних відходів на сміттєзвалища разом з побутовими відходами лікарні категорично забороняється.

3.3.4 Гігієнічні вимоги до опалення і вентиляції приміщень ЛПЗ як засіб запобігання ВЛІ. Основною функцією систем опалення та вентиляції приміщень ЛПЗ вважається забезпечення комфортних мікрокліматичних умов з урахуванням специфіки того чи іншого функціонального підрозділу. Сприятливий мікроклімат палатних відділень, лікувально-діагностичних кабінетів, кабінетів лікарів багато в чому забезпечує більш ефективне лікування хворих і кращі умови праці медперсоналу. Крім того, ефективна система опалення та вентиляції виконує ще дві найважливіші функції: підтримання чистоти повітря у приміщеннях ЛПЗ та запобігання аераційного розповсюдження збудників інфекційних захворювань. Як відомо, переохолодження організму, особливо хворої, заслаблої людини часто сприяє простудним захворюванням, а тому всі три функції систем опалення та вентиляції приміщень ЛПЗ слід вважати суттєвими у профілактиці ВЛІ.

Системи опалення ЛПЗ мають бути центральними, водяними та відповідати таким загальним вимогам: а) забезпечувати рівномірне достатнє нагрівання повітря приміщень у весь опалювальний сезон; б) не забруднювати повітря та не створювати шуму в процесі експлуатації; в) мати засоби регулювання та бути доступними для прибирання й обслуговування. При відсутності системи надійного центрального опалення лікарні та пологові будинки можуть обладнуватись місцевими котельними на природному газі, які допускається розташовувати на горищах та плоских дахах будівель. У приміщеннях з асептичним режимом (операційні, пологові, реанімаційні, палати для опікових хворих, приміщення асептичного приготування лікарських засобів, крові та її препаратів і тому подібних) найбільш доцільною є система панельного променевого опалення з прокладкою водогрійних каналів у товщі бетонних блоків (стін, підлоги). При застосуванні зовнішніх водогрійних пристроїв (батарей, конвекторів) їх розміщають під віконними отворами. У дитячих, спеціалізованих та адміністративних відділеннях опалювальні пристрої потрібно закривати декоративними ґратками. Поверхня пристроїв повинна бути гладкою і доступною для вологого прибирання. В якості теплоносія в лікувальних установах застосовується вода з максимальною температурою у водогрійних пристроях 85^оС. В існуючих та знов збудованих ЛПЗ обов’язково передбачаються резервні (автономні) системи опалення приміщень з особливим протиепідемічним режимом (операційні, пологові, реанімаційні, харчоблоки, душові і т. д.).

Температура повітря, кратність його обміну і інші параметри мікроклімату в основних приміщеннях ЛПЗ представлені у таблиці 3.6.

Системи вентиляції ЛПЗ залежать від функціонального призначення та профілю окремих приміщень і відділень. Для попередження аерогенного розповсюдження збудників інфекційних захворювань у межах однієї будівлі чи функціонального підрозділу при облаштуванні систем вентиляції у приміщеннях з асептичним режимом (наприклад, операційних) необхідно створювати підпір повітря - перевагу припливу перед витяжкою; у приміщеннях з можливим виділенням збудників (наприклад, інфекційних боксах) - розрідження, тобто перевагу витяжки над припливом. У всіх приміщеннях ЛПЗ, за виключенням операційних, облаштовується система природної припливно-витяжної загальнообмінної вентиляції. Подача повітря здійснюється за допомогою кватирок, відкидних фрамуг, стулок та інших спеціальних пристроїв у вікнах і зовнішніх стінах, а витягування повітря – за допомогою вентиляційних витяжних каналів. Всі названі пристрої повинні мати діючі засоби для закривання та відкривання.

Таблиця 3.6