При інфекціях з різною етіологією

4.1 Туберкульоз.

Ключове положення. у всьому світі туберкульоз є провідною причиною смертності, пов’язаної з інфекційними захворюваннями. Однією з основних задач системи охорони здоров’я, особливо в країнах, що розвиваються, є контроль захворюваності на туберкульоз.

Відомі факти. Вирішальними заходами для контролю захворюваності на туберкульоз є виявлення та лікування пацієнтів з позитивним результатом дослідження мазка харкотиння. Велике число хворих на туберкульоз є ВІЛ-інфікованими. Терапія під безпосереднім спостереженням покращує наслідки захворювання як у ВІЛ-негативних, так і у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Полірезистентний туберкульоз значно збільшує частоту летальних наслідків. Низька комплаєнтність терапії протитуберкульозними препаратами є основним чинником ризику розвитку полірезистентного туберкульозу і незадовільних результатів лікування. Проведення хіміопрофілактики дозволяє знизити смертність від туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з позитивною реакцією на туберкулін. Вакцинація БЦЖ знижує ризик розвитку туберкульозу. Дані численних досліджень підтверджують необхідність проведення вакцинації тільки у дітей, які мешкають у районах з високою розповсюдженістю захворювання, головним чином для попередження розвитку туберкульозного менінгіту.

Практичні рекомендації:

- проводити повний комплекс діагностичних досліджень для виявлення туберкульозу, включаючи мікроскопічне дослідження мазків харкотиння й рентгенографію органів грудної клітини у кожного пацієнта з симптомами ураження органів дихання;

- ізолювати пацієнтів з припущенням або підтвердженням діагнозу туберкульозу від інших пацієнтів у стаціонарі;

- проводити короткі курси терапії під безпосереднім спостереженням в амбулаторних умовах;

- проводити вакцинацію БЦЖ дітям, які мешкають у районах з високою розповсюдженістю туберкульозу.

Резюме. В історії людства туберкульоз є одним з основних “захворювань-убивць”. У той час, як у розвинених країнах за останні десятиріччя частота туберкульозу значно зменшилася завдяки поліпшенню соціально-економічних умов життя, в країнах, що розвиваються, рівень захворюваності на туберкульоз продовжує неухильно збільшуватися. По оцінкам ВООЗ, у 90-х роках XX ст. було зареєстровано 90 млн. нових випадків туберкульозу та 35 млн. летальних наслідків, пов’язаних з цим захворюванням. З них 95 % випадків припадає на країни, що розвиваються.

Для виключення активного туберкульозу легенів стандартною діагностичною процедурою є мікроскопічне дослідження трьох проб харкотиння (забарвлення по Цилю-Нільсену). У певного відсотка пацієнтів із негативним результатом дослідження мазка харкотиння (особливо у ВІЛ-інфікованих) при посіві можуть виявлятися мікобактерії.

Комбінована хіміотерапія повинна бути призначена всім пацієнтам з підтвердженим туберкульозом чи його припущенням.

При веденні пацієнтів з туберкульозом необхідно дотримуватися 3-х основних принципів:

- використовувати мінімум два препарати високої ефективності;

- проводити тривалу підтримуючу терапію;

- забезпечувати регулярний прийом препарату пацієнтом.

Препаратами вибору для лікування туберкульозу є: ізоніазид, ріфампіцин, піразінамід і етамбутол. Тіоацетазон часто викликає розвиток тяжких небажаних реакцій у ВІЛ-інфікованих, тому він не повинен використовуватися у цієї категорії пацієнтів.

При використанні будь-якого режиму терапії вирішальним моментом для запобігання розвитку стійкості до антибіотиків у мікобактерій та досягнення повного видужування є забезпечення високої комплаєнтності пацієнта та завершення повного курсу лікування. Терапія під безпосереднім спостереженням лікаря дозволяє істотно покращити результати протитуберкульозної терапії та нині широко пропагується ВООЗ. Призначення коротких курсів терапії під безпосереднім спостереженням знижує економічні витрати і може використовуватися в амбулаторній практиці.

Виходячи з економічних міркувань, а також для попередження розповсюдження туберкульозу в стаціонарі необхідно госпіталізувати тільки найбільш важких пацієнтів. Стандартні заходи для пацієнтів, що госпіталізовані з туберкульозом у розвинутих країнах включають: ізоляцію в окрему палату зі зниженим тиском повітря, а також використання спеціальних захисних масок. ВООЗ рекомендує проводити превентивне лікування дітям у віці до 5 років, які мали домашні контакти з хворими на туберкульоз. У дослідженнях показана ефективність 6-місячної профілактики ізоніазидом чи 3-місячної профілактики комбінацією ізоніазид+ріфампіцин як у ВІЛ-негативних, так і у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з позитивною реакцією на туберкулін. Однак, доцільність та економічна ефективність масового превентивного лікування в країнах, що розвиваються, вимагає подальшого вивчення.

Другим засобом контролю захворюваності на туберкульоз є вакцинація. Вакцинація БЦЖ ефективно попереджує дисемінацію інфекції та розвиток фатальних ускладнень у дітей, у зв’язку з чим її проведення показане у районах із високою розповсюдженістю туберкульозу.

4.2 Діарея.

Ключове положення. П ри виникненні у стаціонарі спалаху гострого діарейного захворювання існує небезпека інфікування пацієнтів, медичного персоналу та відвідувачів. Виявлення чинників ризику розвитку діареї, проведення епідеміологічного нагляду і негайне виконання профілактичних заходів дозволяє знизити захворюваність й летальність від інфекційних діарей.

Відомі факти. Мікроорганізми, які викликають спалахи інфекційної діареї серед населення, також можуть бути збудниками спалахів у стаціонарі. До найбільш розповсюджених бактеріальних збудників нозокоміального гастроентериту, відносяться: E. coli, Salmonella spp, Shigella spp, Y. enterocolitica, V. cholerae та С. difficile. Причиною спалахів нозокоміального гастроентериту можуть бути ротавіруси, вірус Норволк та аденовіруси. У дитячих відділеннях і стаціонарах, поряд з Giardia lamblia й традиційними ентеропатогенами, потенційними збудниками спалахів діареї, зокрема, чутливих осіб, є ентеровіруси (поліовіруси).

Необхідно розрізняти такі поняття, як нозокоміальна діарея і нозокоміальний інфекційний гастроентерит. Нозокоміальна діарея неінфекційного походження може бути пов’язана із вживанням послаблюючих засобів, зондовим харчуванням, запальними захворюваннями кишківника, а також з хірургічною резекцією кишківника чи наявністю анастомозів. Її слід диференціювати від діареї інфекційної природи, або бактеріального нозокоміального гастроентериту, кількість спалахів якого останнім часом збільшилася. Найбільш розповсюдженим збудником його, зокрема у деяких східних та азійських країнах (Індія, Пакистан, Іран) вважається Salmonella spp.

Чинники ризику розвитку нозокоміального гастроентериту можна поділити на ендогенні та екзогенні. До ендогенних чинників ризику відносяться: порушення захисного бар’єру слизової оболонки органів ШКТ (наприклад, ахлоргідрія), порушення моторної функції кишківника, зміна складу його нормальної мікрофлори. До групи високого ризику розвитку нозокоміального гастроентериту відносяться новонароджені з несформованим імунітетом і пацієнти з імунодефіцитними станами (такі, що отримують імуносупресивну терапію і хворі на СНІД). До екзогенних чинників відноситься харчування через назогастральний зонд на фоні прийому циметидіну, що призводить до колонізації кишківника бактеріями.

Основний механізм передачі мікроорганізмів, які викликають інфекційний гастроентерит, фекально-оральний. Як правило, інфікування відбувається при безпосередньому контакті пацієнта з пацієнтом, пацієнта з медичним персоналом чи медичного персоналу з пацієнтом (прямому і непрямому). Такі чинники передачі, як контаміновані харчові продукти, питна вода, лікувальні засоби, інструменти та обладнання, також можуть відігравати важливу роль у поширенні інфекції.

Існує декілька різних визначень діареї, проте загальноприйнятим є наступне: зміна консистенції калу (розрідження) і збільшення частоти дефекації від 3-х та більше разів на добу. Діарея, викликана мікроорганізмами, які мають здатність до інвазії у слизову оболонку кишківника, часто супроводжується пропасницею. Діарея у пацієнтів з пропасницею неясного генезу повинна бути розцінена, як інфекційний гастроентерит, незалежно від результатів культурального дослідження. За наявності пропасниці у пацієнта з діареєю чи розвитку діареї на фоні пропасниці, пов'язаної з іншими можливими причинами, для встановлення діагнозу необхідно провести виділення та ідентифікацію патогенного мікроорганізму. Для підтвердження нозокоміальної інфекції важливо звертати увагу на мінімальну і максимальну тривалість інкубаційного періоду: інтервал між надходженням пацієнта у стаціонар та появою у нього перших симптомів інфекції повинен бути більшим, ніж відомий мінімальний термін інкубації. З іншого боку, нозокоміальне походження інфекційного гастроентериту може бути підтверджене наявністю негативного результату посіву калу незадовго або відразу після надходження пацієнта до стаціонару і позитивного результату культурального дослідження калу через деякий час після перебування в стаціонарі.

Спірні питання. Salmonella spp. є найбільш розповсюдженим збудником нозокоміального гастроентериту. Безрецептурний продаж антибіотиків та їхнє широке використання без призначення лікаря призводить до розвитку резистентності мікроорганізмів, що у багатьох випадках ускладнює контроль над спалахами діарейних захворювань.

Практичні рекомендації. Ретельне миття рук є одним з основних заходів, спрямованих на зниження ризику передачі мікроорганізмів від людини до людини. Використання медичних рукавичок відіграє важливу роль у зниженні ризику передачі інфекції та попередженні контамінації шкіри рук при контакті з пацієнтами та контамінованими предметами навколишнього середовища. Необхідно вживати всі засоби для зниження імовірності контамінації рук медичного персоналу мікроорганізмами при контакті з пацієнтами чи оточуючими предметами й поверхнями, а також ризик передачі інфекції через руки медичного персоналу іншим пацієнтам. У зв’язку з цим необхідно після кожного контакту з пацієнтом міняти рукавички і ретельно мити руки.

Халат та інший медичний одяг забезпечують бар’єрний захист медичного персоналу і знижують ризик розповсюдження інфекції. Халат, туфлі й бахіли забезпечують більш високий ступінь захисту шкіри медичного персоналу при передбачуваному контакті з великою кількістю інфікованого матеріалу. При огляді пацієнта, інфікованого епідеміологічно значимим мікроорганізмом, необхідно знімати халат перед виходом з палати.

Ізоляція в окремій палаті є важливим заходом, що запобігає прямому і непрямому контактним шляхам передачі інфекції. По можливості, пацієнта з інфекційною діареєю необхідно помістити в окрему палату з вмивальником і туалетом.

Для попередження зараження відвідувачів і медичного персоналу на двері палати повинна бути прикріплена табличка з написом “контактна ізоляція”. Пацієнти, інфіковані одним видом мікроорганізму, можуть бути розміщені в одній палаті (групова ізоляція) за умови, що вони не інфіковані іншими потенційно небезпечними мікроорганізмами. Обмеження переміщень пацієнтів, що госпіталізовані з інфекційною діареєю, також знижує ймовірність розповсюдження збудника в стаціонарі.

Палата пацієнта, ліжко та предмети, що знаходяться у безпосередньому оточенні пацієнта, повинні ретельно оброблятися. При виділенні з кала у пацієнта ванкоміцинрезистентних штамів ентерококів показано проведення адекватної дезінфекції всіх оточуючих поверхонь і предметів, у тому числі ліжкових перекладин, столів, інвалідних візків, шаф, дверних ручок, водопровідних кранів. Відомо, що ентерококи здатні зберігати життєздатність на предметах протягом тривалого часу. Сеча, кал і брудна білизна повинні розглядатися, як потенційно контаміновані, тому поводитися із ними слід, як з інфікованим матеріалом. При контакті з ними персонал повинен використовувати рукавички і захисний одяг, а також дотримуватися застережних заходів, описаних вище.

Резюме. У стаціонарі необхідно проводити поточний нагляд, що передбачає регулярний моніторинг інфекційних діарей. Джерелами спалаху нозокоміального інфекційного гастроентериту можуть бути бактеріоносії - пацієнти чи персонал стаціонару. Поточний епідеміологічний нагляд повинен виявляти всі випадки гастроентериту серед пацієнтів і персоналу. Групові випадки діареї повинні насторожувати у відношенні можливості виникнення спалаху інфекції. Інколи джерелом спалаху є контаміновані продукти, предмети догляду, обладнання чи лікарські засоби для перорального застосування. Встановлення джерела інфекції, розрив ланки механізму передачі дозволяють зупинити спалах інфекції. Вкрай важливим є співробітництво та ефективна двостороння взаємодія госпітальних епідеміологів і персоналу клінічної мікробіологічної лабораторії. Нагляд за інфекціями у стаціонарі повинен здійснювати весь персонал: працівники харчоблоку, медичні сестри та допоміжний персонал, які безпосередньо контактують з пацієнтами, повинні повідомляти в епідеміологу стаціонару про кожний випадок виникнення у них діареї. В такій ситуації слід взяти зразки калу для культурального дослідження, а хворого співробітника тимчасово відсторонити від роботи до встановлення клінічного діагнозу й отримання результатів посіву. Працівники можуть повернутися до роботи тільки після повного одужання та отримання негативних результатів дворазового дослідження зразків калу, що взяті з інтервалом не менше, ніж 24 години.

Пацієнти з інфекційним гастроентеритом повинні виписуватися зі стаціонару одразу, як тільки їхній стан дозволятиме продовжити лікування в амбулаторних умовах.