ВЛІ, які виникли внаслідок медичних маніпуляцій

4.9.1 Переливання крові та розчинів для внутрішньовенного введення у певних ситуаціях є процедурами, які рятують життя. Проте багато країн, що розвиваються, не мають ресурсів для дослідження крові на наявність збудників інфекційних захворювань, проведення визначення груп крові у донорів і реципієнтів, а також заготовку і зберігання крові та її компонентів для подальшого використання. У таких країнах, як правило, недостатньо стерильних голок, інфузійних систем та іншого обладнання, необхідного для безпечного переливання крові та інфузійних розчинів. У таких умовах переливання крові може бути важливим чинником передачі інфекцій пацієнтам в умовах госпіталізації.

Відомі факти. Використання крові від постійних добровільних донорів на відміну від донорів, що здають кров за плату чи донорів, які є членами сім’ї пацієнта, зменшує ризик передачі інфекцій при переливанні крові. Використання критеріїв для відсторонення від донорства знижує ризик розвитку ВІЛ-інфекції та вірусних гепатитів у реципієнтів. Вірне визначення групи крові, а також додаткове дослідження крові на наявність ВІЛ, вірусів гепатиту В, С та інших збудників інфекцій знижує ризик розвитку летальних наслідків, пов’язаних з переливанням крові, до 1 на 100 000 пацієнтів.

Представники мікрофлори шкіри (коагулазонегативні стафілококи, дифтероїди і S. aureus), що проникають у місці введення катетера та колонізують його, є найбільш розповсюдженими збудниками інфекцій, пов’язаних із внутрішньовенним введенням розчинів. Ризик розвитку інфекції збільшується прямо пропорційно тривалості знаходження катетера в судині. Контамінація інфузійних розчинів грампозитивними бактеріями супроводжується високою частотою розвитку бактеремії у госпіталізованих пацієнтів.

Суперечливі питання. Економічна доцільність обстеження осіб на носійство HBsAg в епідемічних по гепатиту районах залишається нез’ясованою.

Практичні рекомендації. Ретельне миття рук (протягом 15-20 сек.) перед установленням внутрішньовенних катетерів, приготуванням інфузійних розчинів, додатковим введенням у катетер лікарських засобів і зміною пов’язок.

Перед установленням катетера необхідна обробка шкіри у місці введення 10 % спиртовим розчином повідон-йоду або 70 % ізопропіловим спиртом. Після обробки шкіри не можна торкатися місця введення катетера (“безконтактна” методика). Місце введення катетера на верхніх кінцівках слід обирати таким чином, щоб не викликати у пацієнта дискомфорту та обмеження рухів. Не можна встановлювати катетер у паховій ділянці, на нижніх кінцівках і в ділянці виступів кісток, що супроводжується більш високою частотою розвитку інфекції або викликає у пацієнта неприємні відчуття.

Введення периферійних катетерів можна проводити у нестерильних рукавичках. Перед введенням лікарських препаратів порт для ін’єкцій повинний бути оброблений 70 % ізопропіловим спиртом. Після обробки порту торкатися до нього не можна. Для переливання інфузійних розчинів повинні використовуватися стерильні голки та системи (по можливості, одноразові). Флакони з розчинами для внутрішньовенних інфузій необхідно обстежити на наявність тріщин, витікання та помутніння розчинів. Внутрішньовенно можна переливати тільки стерильні розчини і лікарські препарати. Останні повинні додаватися у розчини для внутрішньовенних інфузій тільки спеціально підготованим персоналом в асептичних умовах.

Слід ретельно фіксувати катетер для запобігання його зміщення. Місце введення катетеру необхідно закрити стерильною пов’язкою та щодня обстежувати ділянку шкіри навкруги. Міняти пов’язку тільки при необхідності. Проводити заміну периферійних венозних катетерів чи змінювати місце їхнього введення по можливості слід кожні 72 години.

При переливанні крові слід дотримуватися тих же рекомендації, що й при переливанні інфузійних розчинів. Необхідно проводити скринінг донорів і крові з метою зменшення ризику передачі інфекцій. Всі препарати крові повинні вважатися потенційно інфікованими, тому при роботі з ними необхідно користуватись гумовими рукавицями. При переливання крові в інфузійну систему не можна додавати лікарські препарати. Системи для переливання крові не можна використовувати багаторазово, у зв’язку із ризиком неадекватно проведеної стерилізації.

Під час переливання необхідно стежити за температурою і артеріальним тиском пацієнта. При підвищенні температури чи розвитку гіпотензії необхідно негайно припинити переливання крові, бо ці симптоми можуть свідчити про розвиток неінфекційної алергічної реакції.

Резюме. Кровотеча під час пологів або посттравматична кровотеча, гемолітичний криз при малярії та серпоподібно-клітинній анемії є найбільш розповсюдженими показаннями для гемотрансфузій у країнах, що розвиваються.

У країнах із розвиненою економікою при використанні сучасних технологій заготівлі й зберігання крові а також впровадженні тест-систем для скринінга донорської крові на інфекції, переливання крові стало безпечною процедурою. Найбільш частим збудником, який передається при переливанні крові у розвинених країнах є вірус гепатиту С. Проте, після впровадження тест-систем другого і третього покоління для виявлення вірусу гепатиту С методом імуноферментного аналізу, ризик посттрансфузійного інфікування знизився до 1 %. У країнах, що розвиваються, переливання крові все ще пов’язано із високим ризиком інфікування ВІЛ. До інших збудників посттрансфузійних інфекцій відносяться: вірус гепатиту С, вірус гепатиту В, вірус Т-клітинної лімфоми людини 1 і 2 типу (HTLV-1 і HTLV-2), цитомегаловірус, вірус Епштейн-Барра, вірус гепатиту дельта, малярійний плазмодій, бабезії, токсоплазми, лейшманії, трепонеми, а також різноманітні бактеріальні патогени. Лабораторні тести для виявлення більшості цих збудників, незважаючи на їхнє існування, є достатньо дорогими, вимагають досвідченого персоналу і спеціального обладнання. Через неадекватне забезпечення донорською кров’ю деякі стаціонари розраховують лише на донорські пожертвування. У таких ситуаціях донорами для пацієнта є члени його родини. Ризик інфікування при переливанні крові, отриманої від таких донорів, значно вище, ніж при переливанні крові від постійних добровільних донорів. Обстеження крові донорів значно зменшує ризик розвитку посттрансфузійних інфекційних ускладнень. Довгостроковими планами є формування групи постійних донорів для забезпечення запасів крові із низькою ймовірністю інфікування та розробка менш дорогих технологій заготівлі і зберігання крові та тест-систем для її дослідження. Ризик розвитку інфекцій при використанні інфузійних розчинів значно нижче, у зв’язку з чим в екстрених ситуаціях для заповнення обсягу рідини, що циркулює, слід проводити не гемотрансфузію, а інфузійну терапію.

Катетер-асоційовані інфекції є найбільш розповсюдженим інфекційним ускладненням у пацієнтів, яким проводяться внутрішньовенні інфузії.

4.9.2 Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) у важких пацієнтів є основним чинником ризику розвитку нозокоміальної пневмонії.

Відомі факти. “Вентилятор” - асоційована пневмонія (ВАП) є найбільш розповсюдженою нозокаміальною інфекцією у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, на її частку припадає від 30 % до 50 % всіх НІ, що розвиваються у пацієнтів цих відділень. ВАП супроводжується високою частотою летальних наслідків; у важких пацієнтів з ВАП показник атрибутивної летальності складає біля 10%.

Спірні питання. Діагностика ВАП є одним з найбільш неоднозначних питань. Пропасниця, лейкоцитоз і наявність інфільтративних змін у легенях, що є ознаками пневмонії у пацієнтів без супутніх захворювань, можуть мати інший патогенетичний механізм розвитку у інтубованих пацієнтів і пов'язані із розвитком набряку легенів, ателектазів, плевриту або гострого респіраторного дістресс-синдрому.

До інвазивних засобів отримання не контамінованого матеріалу для мікробіологічної діагностики ВАП відносяться: “захищений” та “сліпий” бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) і “сліпе” дослідження “захищеними” щітками. Впровадження у клінічну практику цих засобів підвищує точність діагностики ВАП.

Протягом багатьох років проводилося вивчення ефективності селективної деконтамінації кишківнику (СДК). У дослідженнях з метою елімінації з ШКТ усіх потенційних патогенів використовували антимікробні препарати з низькою системною біодоступністю, часто з доданням протягом перших декількох днів лікування системного антибіотику.

До інших невирішених питань профілактики ВАП відносяться: необхідність використання у дихальному контурі апаратів ШВЛ фільтрів для збирання конденсату та бактеріальних фільтрів; частота, з якою необхідно проводити заміну окремих частин дихального контуру в одного пацієнта; переваги використання стерильних рукавичок перед нестерильними при проведенні санації трахеобронхіального дерева.

Практичні рекомендації:

- навчання і тренування медичного персоналу;

- нагляд за пацієнтами з груп високого ризику для прогнозування тенденцій і спалахів ВАП у ВРІТ;

- дотримання заходів щодо переривання шляхів передачі інфекції з екзогенних джерел (дезінфекція і відповідний догляд за обладнанням, використання стерильної води для промивання обладнання багаторазового використання, заміна дихального контуру не частіше, ніж кожні 48 год., періодичне вилучення конденсату з трубок дихального контуру, дотримання бар'єрних попереджувальних заходів при контакті із секретом дихальних шляхів, миття рук);

- використання адекватних сучасних засобів діагностики ВАП, що дозволить зменшити частоту нераціонального застосування антимікробних препаратів; попередження аспірації, пов'язаної з харчуванням через зонд: припідняття головного кінця ліжка на 30-45 градусів, по можливості швидке припинення зондового харчування і вилучення назогастрального зонду, постійний контроль положення зонду й перистальтики кишківника пацієнта та ефективне дренування підзв’язочного простору.

Резюме. Традиційними заходами щодо попередження розвитку ВАП є зменшення ризику аспірації, профілактика перехресної контамінації або колонізації через руки медичного персоналу, відповідна дезінфекція і стерилізація дихальної апаратури, а також освіта медичного персоналу. Новий напрямок профілактики припускає зниження колонізації шлунку і ротоглотки патогенними мікроорганізмами. Однак переваги цієї стратегії залишаються спірними; крім того вона може сприяти появі антибіотикорезистентних штамів бактерій.

Нефармакологічні засоби, направлені на зменшення гастроезофагального рефлюкса, попередження аспірації і безпосереднього попадання мікроорганізмів у нижні дихальні шляхи, можуть традиційно застосовуватися у пацієнтів, які знаходяться на ШВЛ, і дозволяють більш ефективно знижувати частоту розвитку ВАП. Ефективними заходами також є дренування підв’язочного простору, припіднімання головного кінця ліжка та ретельний догляд за дихальною апаратурою, включаючи періодичний контроль тиску в контурі.

4.9.3 Підготовка пацієнта до операції

Ключове положення. Відповідна підготовка області операційного поля в поєднанні із передопераційною антибіотикопрофілактикою дозволяють знизити частоту розвитку як поверхневих, так і глибоких інфекцій в області хірургічного втручання (ІОХВ).

Відомі факти. Згідно початкового визначення критерієм “післяопераційної раневої інфекції” вважалася наявність гнійного вмісту у хірургічній рані, незалежно від результату мікробіологічного дослідження (позитивного чи негативного). У 1992 р. термін “післяопераційні раневі інфекції” було замінено терміном “інфекції в області хірургічного втручання”. Всі ІОХВ були поділені на 2 групи: поверхневі та глибокі. При поверхневих ІОХВ процесом охоплюються тільки шкіра і підшкірна клітковина, тоді як при глибоких – уражуються м'язи і фасції. Хірургічна рана може контамінуватися як власною мікрофлорою пацієнта, так і бактеріями із навколишнього середовища, у тому числі мікрофлорою членів операційної бригади.

Винятково важливими заходами, що дозволять значно знизити частоту розвитку ІОХВ, є миття пацієнта перед операцією, обробка шкіри антисептиками в операційній ділянці та одноразове введення перед операцією антибіотику з групи цефалоспоринів I або II покоління.

Спірні питання. Залишається спірним питання про необхідність вилучення волосяного покрову в області операційного поля. Не встановлена необхідна тривалість антибіотикопрофілактики у пацієнтів з травмами. Вимагає подальшого вивчення оцінка чинників ризику розвитку інфекцій при “чистих” (планових) операціях.

Практичні рекомендації. Метою антибіотикопрофілактики у хірургії є попередження розвитку поверхневих та глибоких ІОХВ. У багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях було показано, що профілактичне призначення антибіотиків дозволяє значно знизити частоту розвитку цих інфекцій.

При цьому необхідно дотримуватися наступних принципів антибіотикопрофілактики:

1) Одна терапевтична доза антибіотику повинна бути введена одноразово безпосередньо перед проведенням розтину шкіри і, водночас, з початком вступної анестезії, тобто до бактеріальної контамінації тканин, з метою створення ефективної концентрації препарату у тканинах протягом усієї операції.

2) Антибіотики найбільш ефективні у тому випадку, коли вводяться до контамінації тканин бактеріями і не виявляють ефекту при введенні їх через 3-4 години після попадання бактерій у рану.

3) При більшості “чистих” і “умовно-чистих” операцій, у тому числі пов'язаних з імплантацією протезів, антибіотиком вибору є цефазолін, який вводять безпосередньо перед проведенням розрізу шкіри і початком анестезії. При контамінованих ранах слід використовувати цефазолін у комбінації з препаратом, який має антианаеробну активністю. Вибір оптимального антибіотику для профілактики повинен ґрунтуватися на знанні найбільш імовірних збудників інфекції у кожній конкретній ситуації. По можливості повинен використовуватися один антимікробний препарат. Цефалоспоріни, особливо цефазолін, є ідеальними антибіотиками для проведення передопераційної профілактики завдяки широкому спектру активності, достатньо тривалому періоду напіввиведення, низькій токсичності, простоті призначення та низькій вартості. Цефалоспоріни III покоління мають більш високу вартість і сприяють появі резистентних штамів мікроорганізмів. У пацієнтів з алергією на b-лактами можна використовувати метронідазол і гентаміцин.

4) Не показане використання антибіотиків для профілактики після 24 год. від початку операції. Одноразове введення антибіотику має таку ж ефективність, як і введення декількох доз за умови, що протягом усіє операції підтримуються адекватні сивороточні концентрації препарату.

5) При масивній кровотечі або тривалості операції понад 3 години антибіотик повинен вводитися повторно з інтервалами, рівними 2-м або 3-м періодам його напіввиведення.

6) Проведення передопераційної антибіотикопрофілактики показано при оперативних втручаннях, пов’язаних із імплантацією протезних матеріалів (наприклад, штучні клапани серця, судинні або ортопедичні протези), а також за наявності у пацієнта чинників ризику розвитку інфекції, що вимагають профілактичного призначення антимікробних препаратів. У зв'язку із тим, що стафілококи є провідними збудниками інфекцій протезів, у стаціонарах із високою розповсюдженістю MRSA з метою профілактики слід використовувати ванкоміцин.

Резюме. Підготовка пацієнтів до операції, направлена на попередження розвитку ІОХВ, полягає у відповідній обробці шкіри і проведенні передопераційної антибіотикопрофілактики. Передопераційна деконтамінація шкіряного покриву, особливо при “чистих” операціях, є дуже важливим заходом, направленим на відвертання розвитку ІОХВ. Миття пацієнта перед операцією антисептичним милом дозволяє зменшити частоту розвитку ІОХВ. Антисептичне мило, що містить хлоргексидину глюконат, є більш ефективним, ніж антисептичні мила, що містять повидон-йод чи триклокарбан.

Вилучення волосяного покрову в області операційного поля за допомогою бритви, особливо в ніч перед операцією, не повинно проводитися, оскільки може призводити до значного пошкодження шкіри, яка може інфікуватися і ставати джерелом мікробної контамінації області хірургічного втручання. Ризик розвитку ІОХВ при використанні для вилучення волосяного покрову машинок для стрижки волосся і депіляторів значно нижче, ніж при використанні бритв. У дослідженнях найнижча частота розвитку ІОХВ відзначалася у пацієнтів, яким взагалі не видалявся волосяний покрив у області операційного поля. Підготовка шкіри в операційній повинна проводитися спеціально підготовленим персоналом. Вона починається із ретельної очистки операційного поля за допомогою розчину зі знежирюючим засобом. Після цього концентричними кругами, починаючи від передбачуваного місця розтину, поле обробляють антисептиком (розчином хлоргексидину глюконату чи йодоформу).

Нагляд за ІОХВ проводиться протягом 30 днів після операції. За наявності імплантатів, тривалість спостереження збільшується до одного року.

Критерії, що дозволяють більш вірогідно визначити коло пацієнтів, які мають ризик розвитку ІОХВ:

1) “Контамінована” чи “брудна” рана. За результатами досліджень частота розвитку інфекцій чистих ран складає 3,3 %, умовно-чистих – 10,8 %, контамінованих – 16,3 % і брудних – 28,6 %.

2) Операції на органах черевної порожнини.

3) Наявність у пацієнта 3-х та більше супутніх захворювань. У пацієнтів без чинників ризику частота ІОХВ виявилася низькою (1 %), за наявності одного чинника ризику – помірною (3,6 %), за наявності двох і більше чинників ризику – високою (8,9 – 27 %).

4) Тривалість операції більше 2 годин або вище 75 перцентиля для даного хірургічного втручання. Тривалі операції, як правило, характеризуються значною крововтратою, підвищеною складністю і порушенням правил асептики.

5) Розлади харчування, літній вік пацієнта, ожиріння, цукровий діабет, злоякісні новоутворення і застосування глюкортикоїдів або інших препаратів, які сприяють імуносупресії, також є чинниками ризику розвитку ІОХВ.

Адекватна антибіотикопрофілактика дозволяє відвернути розвиток ІОХВ та завдяки цьому знижує летальність і економічні витрати на лікування. Однак необхідно відзначити, що надлишкове й необґрунтоване застосування антибіотиків з метою передопераційної профілактики складає майже половину всіх призначень антибіотиків в стаціонарах США, що в свою чергу сприяє розповсюдженню полірезистентних штамів мікроорганізмів.

4.10 Внутрішньолікарняні інфекції у пологових будинках (відділеннях)

Клю

чове положення. Значення інфекційного контролю в акушерстві було встановлене ще в другій половині XIX ст. (І. Ф. Земмельвейс). Сепсис новонароджених і післяпологовий ендометрит досі залишаються основними причинами захворюваності й летальності в акушерських стаціонарах. У більшості випадків збудниками інфекцій є мікроорганізми, які колонізують нижні статтеві шляхи у матері.

Відомі факти. Основними збудниками сепсису новонароджених є стрептококи групи В. та Е. coli. Мікробіологічний скринінг вагітних та ерадикація піхвового носійства стрептококів групи В дозволяє попередити розвиток у новонароджених інфекцій, викликаних цими мікроорганізмами. При операції кесаревого розтину спостерігається більш висока, у порівнянні з природними пологами, частота післяпологового ендометриту (від 10 до 20%). Одноразове профілактичне введення антибіотику після передавлення пуповини зменшує ризик розвитку ендометриту після операції кесаревого розтину у жінок з групи високого ризику.

Досі виникають спалахи класичного післяпологового сепсису, викликаного b-гемолітичним стрептококом групи А. та, рідше, іншими збудниками. Під час пологів існує висока ймовірність випадкових контактів медичного персоналу з кров'ю та іншими біологічними рідинами організму. Для попередження передачі інфекцій через кров необхідно дотримуватися запобіжних заходів.

Практичні рекомендації. Виконувати загальні заходи до, під час і після пологів. Під час пологів необхідно постійно знаходитися у рукавичках. Необхідно одягати водонепроникнений халат або фаркух, маску і захисні окуляри, медичну шапочку, адекватне взуття.

Жінкам із групи високого ризику під час операції кесаревого розтину необхідно провести профілактику однією дозою антибіотику, який треба вводити одразу після передавлення пуповини.

Резюме. Нині у розвинених країнах інфекційні ускладнення пологів зустрічаються рідко. У країнах, що розвиваються, неонатальна й материнська захворюваність і смертність, пов'язана із розвитком бактеріальних інфекцій, залишається дуже високою. У районах із високою розповсюдженістю ВІЛ-інфекції показники захворюваності й смертності ще вищі.

4.10.1 Сепсис новонароджених. Основними збудниками цієї ВЛІ є стрептококи групи В та Е. coli. Колонізація новонародженого відбувається при проходженні його через пологові шляхи. Інфекції новонароджених, які розвиваються у результаті передачі збудника таким шляхом, вважаються нозокоміальними, однак це положення залишається спірним.

Мікробіологічний скринінг вагітних та ерадикація вагінального носійства стрептококів групи В дозволяє попередити розвиток у новонароджених інфекцій, викликаних цими мікроорганізмами. Підходи, направлені на відвертання розвитку сепсису новонароджених, спричиненого стрептококами групи В, полягають у проведенні інтранатальної антиботикопрофілактики у наступних категорій жінок:

1) Жінки, у яких носійство стрептококів групи В підтверджено результатами культурального дослідження, проведеного на 35-37 тижнях вагітності, або жінки, у яких почалися передчасні пологи або відійшли навколоплідні води за строку вагітності до 37 тижнів.

2) Жінки, у яких на час пологів існують наступні чинники ризику: пологи за терміну вагітності менше 37 тижнів, безводний період більше 18 годин чи температура тіла під час пологів більше 38 ^оС. Слід передбачити можливість проведення профілактичних заходів жінкам, діти яких від попередніх пологів мали сепсис, викликаний стрептококами групи В, а також жінкам, у яких на ранніх строках вагітності з сечі висівалися стрептококи групи В.

4.10.2 Післяпологовий ендометрит є важким ускладненням пологів. У більшості випадків збудниками інфекцій є представники власної мікрофлори нижніх статтевих шляхів жінки. Спалахи післяпологового ендометриту реєструються вкрай рідко. Профілактика цієї інфекції полягає, головним чином, в усуненні факторів ризику. При операції кесарева розтину спостерігається більш висока, у порівнянні з природними родами, частота післяпологового ендометриту.

Факторами ризику розвитку ендометриту після операції кесарева розтину є: розрив плідного міхура; пологи, що розпочалися у фізіологічний спосіб; низький соціально-економічний статус жінки; часті вагінальні обстеження; тривалий безводний період; накладання акушерських щипців; анемія вагітних; розрив м'яких тканин пологових шляхів матері; бактеріальний вагіноз.

Одноразове профілактичне введення антибіотика після передавлення пуповини зменшує ризик розвитку післяпологового ендометриту після операції кесаревого розтину у жінок з групи високого ризику.

Збудники інфекцій, що передаються через кров, представляють під час пологів загрозу для матері, новонародженого і медичного персоналу. Протипоказано використання електродів, які накладають на шкіру головки плоду, якщо мати інфікована вірусом герпесу типів В і С, або ВІЛ. Діти, що народилися від матерів, інфікованих вірусом герпесу типу В, повинні бути імунізовані одразу після пологів. Антиретровірусна терапія під час вагітності у жінок, інфікованих ВІЛ, знижує ризик передачі інфекції новонароджени

м. Часто під час пологів відбувається контакт з кров'ю матері. У зв'язку із цим під час пологів необхідно постійно знаходитися в рукавичках. Рекомендується також одягати халат, маску і захисні окуляри.

4.10.3 Вірус простого герпесу (ВПГ). У відношенні жінок з активною формою генітального герпесу слід дотримуватися бар'єрних попереджувальних заходів. При контакті з інфікованими ділянками тіла або матеріалами (марлеві тампони та ін.) медичний персонал і мати повинні користуватися рукавичками.

5 ОРГАНІЗАЦІЯ САНІТАРНОГО РЕЖИМУ В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОМУ ЗАКЛАДІ ЯК ПРОВІДНИЙ ЗАСІБ ПЕРЕРИВАННЯ ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ