Пневмонія

Ключове положення. Нозокоміальна пневмонія (НП) є однією з найбільш розповсюджених НІ в усіх країнах світу. Розвиток НП супроводжується збільшенням тривалості перебування у стаціонарі й значним зростанням показників летальності. Відсутність точних даних щодо розповсюдженості НП пояснюється відсутністю “золотого стандарту” діагностики цієї інфекції. Інтубація і штучна вентиляція легенів істотно збільшують ризик розвитку НП. Дотримання правил дезінфекції дихальної апаратури у пацієнтів, що потребують штучної вентиляції легенів, дозволяє попередити значне число випадків цієї інфекції.

Відомі факти. S. pneumoniae, H. influenzae та М. catarrhalis є найбільш розповсюдженими збудниками ранньої НП (що розвинулася протягом перших 3-х днів після госпіталізації). Пізня НП (що розвинулася не раніше, ніж через 3 дня з моменту госпіталізації) має, як правило, полімікробну етіологію й спричиняється здебільшого S. aureus та аеробними грамнегативними бактеріями, такими як P. aeruginosa, E. cloacae, К. pneumoniae, S. marcescens і A. baumannii. Нозокаміальна пневмонія, спричинена L. pneumophila, може реєструватися у стаціонарах з контамінованою системою водопостачання.

Діагностика НП представляє певні труднощі і в основному ґрунтується на клінічних даних, таких як пропасниця, кашель і наявність гнійного харкотиння у поєднанні з рентгенологічною картиною свіжого інфільтрату в легенях та результатами культурального дослідження харкотиння, трахеального аспірату, плевральної рідини та крові. Сучасними засобами мікробіологічної діагностики є: кількісне бактеріологічне дослідження рідини, отриманої при бронхо-альвеолярному лаважі, та культуральне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою “захищених” щіток. НП є провідною причиною летальності, пов’язаної з НІ, приблизна частота летальних наслідків складає майже 30 %, показник атрибутивної летальності – близько 10 %.

До групи високого ризику розвитку НП відносяться хворі з важким перебігом основного захворювання та інтубовані пацієнти. Перехресна колонізація відіграє провідну роль у розповсюдженні збудників НП. Аспірація бактерій із ротоглотки та верхніх відділів ШКТ у нижні дихальні шляхи є найбільш розповсюдженим механізмом розвитку інфекції. Колонізація шлунку та інших відділів ШКТ більше виражена у літніх пацієнтів, при ахлоргідрії, розладах харчування, а також у пацієнтів, які отримують антациди і Н₂-блокатори, що підвищують значення рН шлункового соку. Колонізація трахеї у пацієнтів, які знаходяться на штучній вентиляції легенів, може бути результатом міграції бактерій із манжети ендотрахеальної трубки. Протягом певного часу бактерії скупчуються на поверхні ендотрахеальної трубки, утворюючи біоплівку, що захищає їх від впливу антимікробних препаратів чи захисних механізмів макроорганізму.

Чинниками, які сприяють розвитку НП, є літній вік пацієнта, важкі гострі або хронічні супутні захворювання, особливо хронічні захворювання легенів, попереднє хірургічне втручання (торако-абдомінальне), імуносупресія, пригнічення свідомості, ожиріння, недостатнє харчування і паління.

До чинників, що сприяють колонізації ротоглотки і, завдяки цьому, підвищують ризик розвитку НП, відносяться: перехресне інфікування від медичного персоналу і колонізованих пацієнтів, неадекватна дезінфекція дихальної апаратури, дихальних мішків, спірометрів, пульсоксиметрів і бронхоскопів, необмежене застосування антибіотиків й препаратів, що збільшують рН шлунку, що може призводити до колонізації полірезистентними штамами мікроорганізмів, проведення інвазивних процедур, а також призначення седативних засобів.

Суперечливі питання. Селективна деконтамінація кишківника (СДК), для якої використовуються антибактеріальні препарати, що погано абсорбуються з ШКТ, (такі, як поліміксин, аміногликозиди або фторхінолони У комбінації з антимікотиком) є одним із засобів, спрямованих на запобігання колонізації бактеріями і розвитку інфекції нижніх дихальних шляхів у пацієнтів, які знаходяться на штучній вентиляції легенів.

У більшості клінічних досліджень продемонстровано зниження частоти вентилятор-асоційованої пневмонії у пацієнтів, яким проводилася СДК, однак показник летальності серед них не змінився. При застосуванні цього засобу існує небезпека появи антибіотикорезистентних штамів та розвитку суперінфекції, викликаної грампозитивними бактеріями.

Доцільність профілактики НП системними антимікробними препаратами не доведено, при цьому серйозною проблемою залишається можливість розвитку суперінфекції, викликаної антибіотикорезистентними штамами мікроорганізмів. Встановлення назогастрального зонду сприяє колонізації носоглотки й спричиненню рефлюкса шлункового вмісту. Вплив використання постійних і тимчасових назогастральних зондів на частоту розвитку НП залишається невідомим.

Максимальний термін, протягом якого у одного пацієнта можна безпечно використовувати дихальний контур без його заміни, точно не встановлений.

Практичні рекомендації. Миття рук до і після кожного контакту з пацієнтом та використання медичних рукавичок залишаються найважливішими заходами профілактики, що дозволять попередити перехресну контамінацію пацієнтів, які знаходяться на штучній вентиляції легенів. Необхідно проводити ретельну очистку всієї дихальної апаратури і приладів, які підлягають стерилізації та дезінфекції, якісно стерилізувати і дезінфікувати обладнання для оксигенотерапії, включаючи дихальні мішки, проводити адекватну дезінфекцію і стерилізацію кімнатних зволожувачів повітря.

Для небулайзерної терапії необхідно використовувати тільки стерильні розчини. Слід запобігати потраплянню контамінованого конденсату з дихальних трубок до дихальних шляхів пацієнтів, які знаходяться на штучній вентиляції легенів. Не рекомендується проводити заміну дихального контуру частіше, ніж кожні 48 годин. Необхідно забезпечити правильне проведення санації трахео-бронхіального дерева. Промивання катетерів для санації дихальних шляхів проводити тільки стерильними розчинами. Запобігати використанню будь-яких частин дихального обладнання для декількох пацієнтів. Інтубовані пацієнти повинні знаходитися у напівлежачому положенні, з піднятим на 30 градусів головним кінцем ліжка.

Обмежити використання препаратів для профілактики стресових виразок та кровотеч. Для купіювання болю, що виникає у ранньому післяопераційному періоді, та пов’язаного з кашлем та глибоким диханням, необхідно використовувати анальгетики центральної дії. Не рекомендується рутинне проведення системної антибіотикопрофілактики НП. Необхідно проводити групову ізоляцію пацієнтів з інфекціями, спричиненими MRSA – метицілін резистентним золотистим стафілококом..