Результативные теории справедливости

Либеральный подход	Справедливость устанавливается рынком
Утилитарный подход	Максимизируется полезность всех членов общества
Эгалитарный подход	Все члены общества получают равные блага
Ролзианский подход	Максимизируется полезность наименее обеспеченных лиц

Классический либерализм исходит из интересов личности. Общество при таком подходе характеризуется как простая совокупность индивидов. Поэтому, считается, оно не имеет собственных, отличных от индивидов целей. Идеальное общество, с точки зрения этого подхода, общество, которое не мешает индивидам свободно реализовывать свои частные интересы.В таком случае государство защищает основные права граждан, установленные конституцией. И выполняя эту функцию, государство удовлетворяет потребности общества. В данном случае равенство понимается как равенство возможностей, а не результатов. Поэтому справедливость устанавливается рынком, а распределение является Парето-эффективным: ресурсами владеют те индивиды, которые заплатили за них по наибольшей цене и могут рационально их использовать.

Сторонники утилитаризма считают, что общественное благосостояние представляет собой сумму функций индивидуальных полезностей всех членов. Справедливость, по мнению утилитаристов, существует только тогда, когда удается максимизировать совокупную полезность всех членов общества. Поэтому государство должно заботиться о благосостоянии общества и осуществлять перераспределение доходов с целью максимизации полезности. Рынок не может автоматически этого обеспечить, так как полезность одной и той же денежной суммы различна для различных слоев населения. Также утилитаристы считают, что перераспределение возможно лишь в тех пределах, которые не ведут к масштабному снижению эффективности производства.

Согласно эгалитаризму, равенство достигается в том в случае, если все члены общества имеют не только равные возможности, но и равные результаты. Государство должно стремиться к тому, чтобы все члены общества получали равные блага. В таком случае всеобщее равенство – главная цель государственной политики.

Особой разновидностью эгалитаризма является ролзианский подход, изложенный современным философом Дж. Ролзом. По его мнению, должна максимизироваться полезность наименее обеспеченных членов общества. От этого выиграет общество в целом[22].

Следует подчеркнуть, что все перечисленные подходы опираются на функционирование рыночной экономики и не отрицают ее. [23]Даже эгалитаристы считают, что в современных условиях абсолютное равенство недостижимо, поскольку оно может привести к резкому падению эффективности. Все направления экономической теории стараются найти компромисс между целями экономического роста и требованиями равенства, между эффективностью и справедливостью.

Скорее, ролзианский подход может служить обоснованием экспансии государства. Однако рыночная экономика накладывает на функции государства определенные ограничения. Применительно к России, нельзя не отметить, что тенденция к огосударствлению экономики может грозить снижением экономической эффективности, согласно В. Парето, и ухудшением институционального климата.

Государственное регулирование должно не заменять силы рынка, а в зависимости от ситуации ослаблять или усиливать действие рыночных сил. Но нередко на практике мы видим, что экономические меры по достижению социальной справедливости улучшают положение одних групп населения, а других ухудшают. Таким образом, на первый план выходит проблема разграничения сфер влияния административных методов. Учет противоречия между экономической эффективностью и социальной справедливостью помогает выявлять отрицательные эффекты реформ и заблаговременно принимать меры по их ликвидации.

В здравоохранении рассматривается несколько аспектов справедливости в отношении здоровья. Справедливость может трактоваться как справедливый доступ к службам здравоохранения (равенство возможностей), как справедливые затраты ресурсов, приходящиеся на каждого человека (равенство обеспечения), как справедливые затраты ресурсов в зависимости от состояния человека (равенство обеспечения ресурсами, основанное на биологических потребностях); как справедливая здоровая жизнь после лечения (полезность и эффективность затрат), как предоставление медицинской помощи, зависящее от готовности оплачивать услуги (экономически зависимая справедливость), как получение медицинских услуг в зависимости от биологических и социально-экономических потребностей.

Проблемы справедливости нередко возникают по мере определения эффективности той или иной программы здравоохранения. Трудности возникают при соотношении величины затрат и результата изменений состояния здоровья. В условиях конкурентного рынка средние и бедные слои населения нередко проигрывают. Исключительно рыночный принцип в здравоохранении приводит к большому неравенству среди населения. Поэтому не случайно в XX веке многие страны перешли или сохранили действующие у них системы национально-государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения.

Согласно Ролзу, справедливость может быть достигнута при соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия.
Принципы равной свободы и равенства возможностей допускают справедливость неравенства в доступности и качестве медицинских услуг, что является следствием конкуренции свободных и обладающих равными возможностями граждан.

Принцип различия лежит в основе обоснования равенства в праве получения доли ресурсов общества, праве каждого на минимум медицинской помощи для каждого человека. С точки зрения Ролза, специальная процедура - социальная редукция позволяет осознать принципа максимизации минимума благ, которые должны получать все граждане.

Концепция Ролза отличается от утилитаризма тем, что определяющими в оценке конкретной ситуации становятся не практические основания, а рациональные принципы. Их ценность заключается в том, что они могут быть поняты, оправданы и приняты любым рациональным существом. Метод социальной редукции, к которому прибегает Ролз, обнаруживает, что его позиция, исходящая в итоге из личных интересов индивида, находится в рамках традиции индивидуалистического морального сознания.

Преодоление неравенства в потреблении медицинской помощи - сложный и длительный процесс. В настоящее время, пожалуй, нет страны, которая была бы окончательно удовлетворена состоянием своего здравоохранения, финансированием научных исследований и оплатой труда, механизмами распределения ресурсов внутри системы здравоохранения, обеспечением доступности медицинской помощи. Неудивительно, что практически в каждой стране осуществляется коррекция системы здравоохранения, проводятся различные преобразования, реформы. Тем не менее в большинстве стран мира не вызывает сомнение одна из основных задач этих преобразований - справедливость и равенство для всех граждан в доступности медицинской помощи высокого качества.

Важнейшей проблемой в России является то, что ресурсы здравоохранения распределяются и используются с низкой клинической и экономической эффективностью. Приоритет часто устанавливается не с точки зрения рациональности, как следствие - широко распространена более затратная стационарная помощь, а не профилактика заболеваний и амбулаторно-поликлиническое лечение.[24]

В табл. 2.4 представлены результаты сравнительного анализа (ранжирования) показателей эффективности функционирования национальных систем здравоохранения, который был проведен ВОЗ. При этом учитывались три критерия: 1) оценка здоровья населения с помощью показателя ожидаемой продолжительности жизни; 2) оценка отзывчивости системы, показывающая степень ее гуманности, уровень физического и психологического комфорта пациентов, степень уважения к их человеческому достоинству, соблюдение социальных прав; наличие свободы выбора поставщика медицинских услуг; 3) справедливость принципов финансирования здравоохранения. Основным критерием справедливости считалось распределение финансовых рисков, связанных с оплатой медицинских услуг в соответствии с платежеспособностью домохозяйств.

В ходе аналитической работы был разработан интегральный показатель, в котором фактор справедливости принципов финансирования имел относительно больший вес. Согласно ВОЗ, степень доступности услуг здравоохранения считается ключевым фактором, именно этот показатель определяет результативность системы здравоохранения.

Как видно из табл. 2.4, РФ имеет низкие оценки сравнительной эффективности использования ресурсов в здравоохранении - 127 место по «узкому» показателю эффективности и 130 - по «расширенному» показателю (использовались данные 191 страны).

Таблица 2.4.