Учебная карта занятия

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).

Задача № 1

Пациент Е. 65 лет доставлен скорой помощью в приемный покой больницы с жалобами на одышку и сухой кашель в течение трех дней, боль в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общая слабость, утомляемость, потливость в ночное время, повышение температуры тела до 39^оС, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с примесью крови.

Заболел остро три дня назад, после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы.

Курит 20 лет по 40 сигарет в день. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены. Работает 30 лет токарем на машиностроительном заводе. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы области не выезжал.

При обследовании: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности, цианоз губ. ЧДД 32 в 1 минуту. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. Справа под лопаткой укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания. ЧСС 130 в 1 мин. АД 90 и 50 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем без особенностей.

Анализ крови: лейкоциты 20,2 х 10⁹/л, ю – 2%, п - 12%, с - 56%, л - 27%, м - 3%, СОЭ 51 мм/ч, эр 4,08 х 10¹²/л, Нв 120 г/л. СРБ +.

Рентгенография грудной клетки прилагается.

Вопросы к задаче:

1.Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте окончательный диагноз.

3. Назначьте лечение данному больному.

Эталон ответа к задаче № 1

1. Основной клинический синдром: синдром уплотнения легочной ткани.

2. Внебольничная пневмония, полисегментарная с локализацией в средней и нижней долях правого легкого, тяжелого течения, этап инфекционной агрессии, осложненная ОДН, острым абсцессом легкого.

3. Пациента необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Режим постельный. Диета ОВД. Так как предполагается бактериальная инфекция, необходимо назначить эмпирически антибактериальные препараты: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно капельно 3 раза в сутки или цефотаксим 1 г внутривенно капельно х 2 р в сутки или цефтриаксон 1 г х 1 р в сутки внутривенно капельно, в течение 3 дней в сочетании с макролидом (азитромицин - сумамед) 500 мг внутривенно капельно один раз в сутки в течение 2 днейили эритромицин 1,0 4 раза в сутки в/в капельно, через 3 дня при нормализации температуры переход на пероральный прием препарата этого же класса: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки в течение 4 дней или сумамед 500 мг 1 раз в сутки, в течение 3 дня. Противопоказаны антибиотики при их непереносимости. Побочные эффекты – дисбиоз, аллергия.

Критерии адекватности антибактериальной терапии:

● температура тела ниже 37,5⁰С,

· отсутствие интоксикации

· отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в мин).

· отсутствие гнойной мокроты

· кол-во лейкоцитов в крови менее 10х10⁹/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%

· отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

· Лазер на грудную клетку через 5 дней, дыхательная гимнастика, аэрозольтерапия (щелочная минеральная вода, физ. раствор, отвар трехлистной фиалки или корня солодки и др.), УФО крови. Электрофизиолечение (магнитотерапия, УВЧ, грязевые аппликации – при отсутствии подозрения на рак). Массаж грудной клетки.

Задача №2

Больная A., 54 лет, заболела три дня назад после переохлаждения. Появился озноб, слабость. К вечеру повысилась температура до 38,8, тогда же появились боли в грудной клетке при дыхании, кашель с мокротой, в которой отмечалась примесь крови. Вызванный участковый врач заподозрил острое заболевание легких и направил больную на стационарное лечение.

При поступлении в клинику состояние больной средней степени тяжести: на коже носа герпес, слизистая губ цианотична. В легких при перкуссии справа сзади на уровне 6-8 ребер и спереди на уровне 5 ребра укорочение перкуторного звука. Голосовое дрожание несколько усилено. Аускультативно- прослушиваются крепитации, шум трения плевры. ЧДД - 24 в минуту. Сердце - тоны приглушены, аритмичны (экстрасистолия), пульс -90 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Рентгенография легких - справа определяется интенсивное однородное затемнение средней доли правого легкого. Синусы свободны.

Анализ крови: Л-20х10*9, П-39%,Лимф-7%, Мон.-5%, СОЭ-45мм\час.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные симптомы и синдромы

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Составьте план лечения больного.

Эталон ответа.

Задача №2

Основные симптомы и синдромы:

1. Синдром интоксикации

2. Синдром уплотнения легочной ткани

3. Симптом лихорадки

4. Симптом 6оли в грудной клетке

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония с локализацией в средней доли правого легкого, тяжелое течение.

План лечения больного.

1. Лечебный режим, лечебное питание

2. Антибактериальная терапия (защищенные пенициллины + макролиды)

3. Дезинтоксикационная терапия (неогемодез, р-р глюкозы 10%, 5%, физ. раствор)

4. Отхаркивающие средства (лазолван, ацетилцистеин, бромгексин).

Задача № 3

Больная К., 32 лет поступила в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, озноб с последующим повышением температуры до 38,2, кашель преимущественно сухой. Заболела после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести, легкий цианоз губ. При осмотре грудной клетки отмечается незначительное отставание левой половины при дыхании. При перкуссии у нижнего угла лопатки слева укорочение перкуторного звука. Аускультативно - там же прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Голосовое дрожание не изменено. ЧДЦ-22 в минуту. Сердце - тоны ритмичны, пульс - 92 уд. в мин. А\Д 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Рентгенография легких - неоднородное затемнение заднего сегмента верхней доли слева. Синусы свободны.

Анализ крови: Л-10,2х10*9, П-8%, С-52%Лимф-37%, СОЭ-25мм\час.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные симптомы и синдромы

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Составьте план лечения больного.

Эталон ответа.

Задача №3

Основные симптомы и синдромы:

a) Синдром интоксикации

b) Синдром уплотнения легочной ткани

c) Симптом лихорадки

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония е локализацией в верхней доли левого легкого, нетяжелое течение.

Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз:

1) Туберкулез легких

2) Рак левого легкого

План лечения больного.

1) Лечебный режим, лечебное питание

2) Антибактериальная терапия (защищенные пенициллины + макролиды)

3) Отхаркивающие средства (лазолван, ацетилцистеин, бромгексин).