Этиология. Приобретенный порок митрального клапана развивается в результате ревматизма, системной красной волчанки

Приобретенный порок митрального клапана развивается в результате ревматизма, системной красной волчанки, системной склеродермии, аорто-артериита, миксоматозной дегенерации, синдромов Марфана и Элерса-Данлоса, обызвествлении митрального кольца при синдроме Монкеберга, инфекционного эндокардита, разрыва хорд, дисфункции сосочковых мышц, дилатации митрального кольца или полости ЛЖ, гипертрофической кардиомиопатии.

Патофизиология. В результате хронической митральной недостаточности формируется компенсаторная дилатация ЛЖ, степень которой зависит от выраженности регургитации. Сердечный выброс поддерживается благодаря увеличению объема ЛЖ; минутный объем сохраняется, пока не нарушается его систолическая функция. Митральная недостаточность на протяжении многих лет может протекать бессимптомно с постепенным снижением систолической функции ЛЖ. Внезапное ухудшение может вызываться спонтанным разрывом хорды ишемического генеза, инфекционным эндокардитом.

Диагностика. Диагноз митральной недостаточности устанавливают при наличии характерного систолического шума на верхушке по его аускультативной характеристике. Степень тяжести недостаточности митрального клапана оценивают по систолической функции ЛЖ и по степени его дилатации. Самым распространенным диагностическим методом при митральной недостаточности является Эхо КГ. С ее помощью определяют характер поражения клапана и подклапанных структур, степень регургитации. Определяют три степени регургитации: минимальную (1+), умеренную (2+), значительную (3+). Причины формирования митральной недостаточности определяются во время двухмерной ЭхоКГ.

Хирургическое лечение показано при тяжелой митральной недостаточности (>II ФК), значительной дисфункции ЛЖ и легочной гипертензии, а также при тяжелой бессимптомной митральной недостаточности, если фракция выброса ЛЖ ниже 55-60%. При невозможности восстановительной операции выполняют протезирование митрального клапана.

Варианты ситуационных задач

Задача №1.

Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца стенокардического характера, сердцебиение, головокружение. В детстве часто болел ангиной, перенес эндокардит.

Объективно: отмечается усиленная пульсация артерий шеи. При аускультации определяется разлитой верхушечный толчок в области сердца, который смещен вниз. В проекции клапана аорты – диастолический шум. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 24 в 1 минуту, пульс – 84 удара в минут, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

На фонокардиограмме – диастолический шум ромбовидной формы.

Рентгенологически сердце аортальной конфигурации.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо произвести для определения показаний к оперативному лечению? Выберите метод лечения.

Задача №2.

Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца стенокардического характера, сердцебиение, головокружение. В детстве перенес бактериальный эндокардит.

Объективно: разлитой верхушечный толчок сердца, который смещен вниз. Усиленная пульсация артерий шеи. АД – 130/30 мм. рт. ст. В проекции клапана аорты грубый систолический шум, который распространяется на сонные артерии. В легких - дыхание везикулярное. Пульс – 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Рентгенологически: увеличение размеров сердца за счет левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце аортальной конфигурации, отложение солей кальция в проекции клапана аорты.

Предварительный диагноз? Методы диагностики? Лечение?

Задача №3.

Больной 54 поступил в клинику с приступами удушья, боли за грудиной при незначительных нагрузках, сердцебиения. В детстве часто болел ангиной, не лечился.

Объективно: при осмотре определяется расширение области сердечного толчка на 3-4 см, смещение верхушечного толчка влево. При аускультации -ослабление первого тона, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке. Над легкими - дыхание везикулярное.

Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

ЧД – 24 экскурсии за 1 минуту, пульс – 84 удара в 1 минуту, АД – 120/70мм рт.ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Ваш предварительный диагноз? Методы диагностики? Лечение?