Аортальный стеноз

Патофизиология. Увеличение давления в стенке левого желудочка (ЛЖ) вследствие препятствия на пути оттока, компенсаторная концентрическая его гипертрофия приводят к уменьшению напряжения мышечных волокон. Этот механизм поддерживает систолическую функцию левого желудочка, невзирая на увеличение в нем давления во время систолы. Одним из компенсаторных механизмов является удлинение систолы и уменьшение частоты сердечных сокращений.

Клиническая картина. Одышка возникает в результате систолической дисфункции ЛЖ (декомпенсированный аортальный стеноз), или первичной диастолической дисфункции ЛЖ. Вследствие гипертрофии и уменьшения податливости ЛЖ затрудняется его наполнение. Минутный объем кровообращения может поддерживаться лишь благодаря повышению частоты сердечных сокращений. Тахикардия приводит к укорочению диастолы и повышению конечного диастолического давления в левом желудочке. Мерцательная аритмия является частой причиной острой декомпенсации в результате снижения опорожнения левого предсердия, укорочения диастолы и уменьшения сердечного выброса на 20-30%. Обычно нарушения ритма возникают в поздних стадиях заболевания и являются показателем склеротических изменений в миокарде. Среди частых клинических проявлений наблюдают стенокардию. Она возникает вследствие несоответствия между потребностью повышенной массы миокарда в кислороде и относительно уменьшенным просветом венечных сосудов. При аортальном стенозе стенокардия возникает у 70% больных. Отсутствие стенокардии не исключает наличие венечного атеросклероза. Достаточно частыми клиническими проявлениями являются повышенная утомляемость и обморок.

Диагностика. При обследовании необходимо:

а) определить этиологию аортального стеноза и его тяжесть, оценить функцию ЛЖ;

б) выявить сопутствующие поражения сердца (другие клапанные пороки, венечный атеросклероз);

в) выявить патологию других систем;

г) оценить жалобы, определить функциональный класс больного;

д) произвести катетеризацию сердца и коронарокардиографию при наличии венечного синдрома или подозрения на атеросклероз.

По тяжести стеноз аортального клапана подразделяется:

- незначительный стеноз (площадь отверстия аортального клапана – 1,2-2 см²).

- умеренный стеноз (площадь отверстия аортального клапана - 0,75-1,2 см²).

- тяжелый стеноз (площадь отверстия аортального клапана <0,75 см² ).

Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию, чем значительно ухудшают прогноз хирургического лечения.

Показание к хирургическому лечению:

1) тяжелый аортальный стеноз;

2) тяжелый аортальный стеноз (бессимптомный) с дисфункцией левого желудочка, фракцией выброса < 30%;

3) нет единого мнения относительно того, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с сохраненной функцией левого желудочка. Большинство специалистов рекомендует в этих случаях тщательное наблюдение за больными. При стенозе аортального клапана его протезирование является методом выбора хирургического лечения. Больным возрастной группы старше 65 лет, показана имплантация биопротезов, при наличии окклюзионного поражения коронарных артерий – аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование.

Результаты хирургического лечения. Протезирование аортального клапана способствует уменьшению выраженности симптомов, изменению функционального класса больного, уменьшению количества осложнений. Летальность и риск осложнений в значительной степени зависят от функции левого желудочка; тем не менее, протезирование аортального клапана показано даже при резко сниженной фракции выброса левого желудочка. На непосредственные результаты и долгосрочный прогноз влияет также наличие ИБС и поражений других клапанов сердца. Невзирая на то, что с возрастом риск операций повышается, возрастных ограничений для оперативного лечения нет. Послеоперационная летальность при сохраненной функции левого желудочка составляет 3 - 8% и 10 - 25% – при его дисфункции.

Аортальная недостаточность. Этиология: а) ревматизм; б) инфекционный эндокардит; в) миксоматозная дегенерация; г) вальвулит при системных поражениях; д) травма.

Наследственными заболеваниями соединительной ткани являются идиопатический медионекроз, синдромы Марфана, Элерса - Данлоса, артериальная гипертензия, сифилис, острое расслоение аорты, дефект межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью – синдром Лобри - Пецци.

Патогенез. Хроническая недостаточность аортального клапана с регургитацией крови из аорты вызывает прогрессирующую дилатацию и гипертрофию левого желудочка (ЛЖ). Его ударный объем увеличивается вследствие заброса, тогда как эффективный ударный объем остается неизменным. Это приводит к значительной дилатации левого желудочка. Со временем его функция неминуемо ухудшается из-за дегенеративных изменений в миокарде. После манифестации клинических симптомов (появления одышки, относительной недостаточности венечного кровообращения, нарушений сердечного ритма, системных отеков) средняя продолжительность жизни больных составляет от 2 до 5 лет.

Диагностика. Степень аортальной недостаточности (АН) зависит от величины регургитации (обратного тока крови через аортальный клапан в полость левого желудочка). Величину обратного тока определят при помощи аортографии или эхокардиографии. Различают три степени АН: а) легкая АН (1+): незначительное попадание контраста в ЛЖ; б) умеренная АН (2+): слабо контрастируется весь ЛЖ; в) тяжелая АН (3+): контрастирование ЛЖ таково же, как и аорты.

Катетеризация сердца, коронарная ангиография и аортография показаны при подозрении на поражение венечных сосудов, для уточнения характера патологии корня аорты, бессимптомного течения тяжелой АН. Эхокардиографическое исследование дает возможность выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть по площади обратного тока крови и ее глубине распространения в ЛЖ. Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации. С помощью стандартной Эхо КГ выявляют другие клапанные и врожденные пороки, чрезпищеводную Эхо КГ применяют для диагностики острого расслоения восходящего отдела аорты. Доплеровское ангиосканирование является методом выбора для диагностики клапанных поражений. О степени аортальной недостаточности и ее тяжести можно судить благодаря измерению артериального давления. При АН наблюдают рост пульсового давления за счет увеличения систолического и уменьшения диастолического компонентов. Если артериальное давление на ногах (в подколенной ямке) превышает давление на руках более чем на 60 мм рт. ст., это свидетельствует о тяжелой АН (симптом Хилла). Снижение диастолического давления в аорте ниже 40 мм рт. ст. также является признаком тяжелой АН.

Показание к хирургическому лечению:

1) тяжелая АН с сохраненной функцией ЛЖ при наличии симптомов;

2) тяжелая АН с систолическою дисфункцией ЛЖ, независимо от симптомов.