Стеноз митрального клапана

Этиология. Стеноз митрального клапана развивается вследствие ревматизма, хронического вальвулита (системной красной волчанки, амилоидоза, карциноидного синдрома), мукополисахаридоза, синдрома Монкеберга - обызвествления митрального кольца, обструкции опухолью (миксомой).

Патофизиология. Гемодинамически значимый митральный стеноз обычно возникает через 5-20 лет после первой ревматической атаки и проявляется одышкой во время физической нагрузки. Одышка в этом случае вызвана повышением давления в левом предсердии и ухудшением оттока из легочных вен. При уменьшении площади отверстия митрального клапана до 1,0-1,5 см² одышка во время физической нагрузки соответствует СН II - III ФК. Тяжелый митральный стеноз (площадь отверстия митрального клапана < 1,0 см²) приводит к тяжелой одышке, которая резко снижает переносимость физических нагрузок. Давление в левом предсердии в этих случаях почти всегда превышает 25 мм рт. ст., что приводит к легочной гипертензии. Парадоксальным образом сначала легочная гипертензия может повлечь некоторое улучшение общего состояния, поскольку повышение легочного сопротивления способствует уменьшению притока крови к левому предсердию и снижению в нем давления. Этот "светлый" промежуток длится недолго: легочная гипертензия приводит к уменьшению сердечного выброса и плохой переносимости физических нагрузок.

В клинической картине преобладают одышка, тахикардия, ортопное и ночные приступы сердечного удушья. Одышка во время физической нагрузки возникает, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое (<2,0 см²) и прогрессирует по мере его дальнейшего уменьшения. Из-за длительности существующего заболевания формируется относительная недостаточность трехстворчатого клапана и легочная гипертензия. Мерцательная аритмия развивается в результате длительного существования митрального стеноза и свидетельствует об осложненном течении болезни; она также повышает риск тромбоэмболических осложнений. Легочные кровохарканья наблюдают на ранних стадиях заболевания. При значительном увеличении левого предсердия может развиваться осиплость голоса (синдром Ортнера). Стенокардию выявляют у 10-15% случаев как следствие коронарного атеросклероза, эмболии венечных артерий, субэндокардиальной ишемии правого желудочка при тяжелой легочной гипертензии.

Диагностика включает: 1) физикальное обследование с определением внешнего состояния, характеристики пульса, патологической пульсации шейных вен, внешних отеков, а также проведения пальпации; 2) аускультацию – выслушивают протодиастолический шум и усиленный "хлопающий" I тон на верхушке. Усиление легочного компонента II тона свидетельствует о легочной гипертензии. Шум митрального стеноза низкочастотный. Шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грема Стилла) является показателем тяжелой легочной гипертензии.

С помощью ЭКГ определяют признаки перегрузки левых отделов сердца и нарушения ритма. При рентгенографии грудной клетки выявляют увеличение левого предсердия, обызвествление митрального клапана, признаки застоя в легких (линии Керли) и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, правого желудочка и правого предсердия).

Наиболее информативным методом обследования является Эхо КГ. Метод дает возможность определить анатомический тип поражения, степень обызвествления клапана, выявить органические поражения других структур (дилатацию правого и левого желудочков, наличие вегетаций на клапанах, сопутствующие поражения аортального и трехстворчатого клапанов, клапана легочной артерии) и оценить нарушение внутрисердечной гемодинамики (степень легочной гипертензии). Во время через пищеводной ЭхоКГ выявляют наличие тромботических масс в левом предсердии и поражения подклапанных структур.

Катетеризация полостей сердца в диагностике порока митрального клапана имеет небольшое значение, поэтому обычно ее проводят перед операцией при несоответствия клинической картины данным Эхо КГ, для исключения ИБС и только при наличии факторов риска.

Показания к хирургическому лечению: 1) при наличии симптомов и площади отверстия митрального клапана < 1,2 см²; 2) при бессимптомном течении тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией.

В случае стеноза без значительного обызвествления клапана показана чрез- желудочковая митральная комиссуротомия. При наличии значительного обызвествления клапана (2+ и больше), тромбоза левого предсердия показано оперативное лечение в условиях искусственного кровообращения: протезирование митрального клапана или открытая комиссуротомия.