Гонартроз

1.Боль в коленном суставе в течение последнего месяц, чаще днем.

2.Остеофиты или

3.а)типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток меньше 2000/мл); (если нет данных о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст меньше 40 лет);

б)утренняя скованность не менее 30 минут;

в)крепитация при активных движениях.

Пример формулировки диагноза: Первичный остеоартроз коленных суставов, II ст, ФН II.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) (АС), код МКБ 10:М45

Диагностические критерии:

Модифицированные Нью-Йоркские критерии.

1.Боль в крестце в течение 3 месяцев, которая уменьшается при физических нагрузках; в покое-постоянная.

2.Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в саггитальной и фронтальной плоскостях.

3.Уменьшение экскурсии грудной клетки относительно возрастной и половой нормы.

4.Рентгенологические данные:

2-сторонний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии.

Достоверный АС - при наличии одностороннего сакроилеита III-IV стадии или 2-стороннего сакроилеита II-IV стадии и одного из клинических критериев.

Пример формулировки диагноза: Болезнь Бехтерева, периферическая форма, стадия II, степень активности II, ФНС II степени.

Реактивные артриты, код МКБ 10:М02

Диагностические критерии:

1. Типичное поражение суставов (ассиметричное, олигоартикулярное, суставы нижних конечностей, особенно коленные и голеностопные).

2. Типичный анамнез (диарея, уретрит) и/или клинические проявления инфекции входных ворот.

3. Прямое выявление возбудителя во(например, соскоб из уретры на хламидии).

4. Выявление специфично агглютинирующих антител с достоверным повышением титра (например, до энтеропатических возбудителей).

5. Наличие НLА-В27 антигена.

6. Виявление субстрата возбудителя с помощью ПЦР или специфичных моноклональных антител.

Достоверный реактивный артрит устанавливается при наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или 6. Вероятный - 1 плюс 2 и/или плюс 5.

Пример формулировки диагноза: Реактивный артрит, урогенитальный (хламидийный), с преобладающим поражением коленных и голестопных суставов, односторонний сакроилеит, активная фаза, активность III, рентгенологическая стадия II, ФН II ст.

Подагра, код МКБ 10:М10

Диагностические критерии:

1.Химическое или микроскопическое выявление кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложениях уратов в тканях.

2.Наличие 2-х и более следующих критериев:

· четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы 2-х атак болезненного опухания суставов конечностей (атаки, по крайней мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильной боли; в течение 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);

· четкий анамнез и/или наблюдение подагри-одной атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги;

· клинически доказанные тофусы;

· четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 часов после начала терапии.

Пример формулировки диагноза: Хронический подагрический артрит, полиартрит, стадия обострения с преобладающим поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием периферических тофусов в оласти ушных раковин, рентгенологическая стадия II, ФН II ст., подагрическая нефропатия.

Модуль 2 — СМ2 - нефрология: приказ МЗ Украины №593 от 02.12.2004

Нефротический синдром:

Диагностические критерии: протеинурия > 3,5 г/сут, гипопротеинемия с гипоальбуминемией < 25 г/л, гиперлипопротеинемия, отеки.

Гломерулонефриты (ГН),код МКБ-10: N01- N08

Острый гломерулонефрит

Диагностические критерии:

1. Клинические: связь с предшествующей инфекцией, вакцинацией, введением белковых препаратов, переохлаждением – возникновение через 1-3 недели; макрогематурия, отеки, дизурия, головная боль, повышение АД, гипертермия, боль в пояснице.

2. Лабораторные: ускорение СОЭ; протеинурия, гематурия, цилиндрурия; повышение уровня СРБ, гипоальбуминемия, диспротеинемия, незначительная или умеренная азотемия, гиперкоагуляция; уменьшение С3-фракции комплемента.

3. Морфологические признаки диффузного пролиферативного или мезангиопролиферативного ГН.

Хронический гломерулонефрит:

Диагностические критерии:

1.Постоянная протеинурия и гематурия.

2. Снижение клубочковой фильтрации (постоянное – как признак хронической почечной недостаточности, преходящее – при обострении заболевания).

3. Снижение относительной плотности мочи.

4. При обострении: рост креатинина, мочевины, дисэлектролитемия.

5. Иммунологические нарушения: повышение ЦИК, снижение С3-фракции комплемента.

6. Симметричное нарушение функции почек при изотопной ренографии.

7. Морфологическое подтверждение диагноза при пункционной биопсии почек.

Пример формулировки диагноза:

ü Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, нефротический синдром, артериальная гипертензия I ст., анемия средней тяжести

ü Хроническая болезнь почек II ст., гломерулонефрит с мочевым синдромом, гипертензивная стадия, фаза ремиссии.

Пиелонефриты,код МКБ-10: отнесены в раздел тубулоинтерстициальных нефритов,

N10 — острый тубулоинтерстициальный нефрит

N11 — хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Острый пиелонефрит

Диагностические критерии:

1. Клинические: повышение температуры с ознобами; артралгии, миалгии; боль в проэкции почек, дизурия, поллакиурия.

2. Лабораторные: лейкоцитоз, отклонение лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения), пиурия, может быть минимальная эритроцитурия, цилиндрурия; уровень бактериурии ≥10⁵ КУО/мл; повышение СРБ, возможно повышение уровня мочевины и креатинина.

3. УЗИ почек: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и снижение эхогенности паренхимы за счет ее отека и увеличения кортико-медуллярного индекса.

Хронический пиелонефрит.

Диагностические критерии:

1. Клинические: периодическое повышение температуры с ознобами; повышение АД; боль и тяжесть в поясничной области, дизурия, никтурия, поллакиурия.

2. Лабораторные: лейкоцитоз, отклонение лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; лейкоцитурия, умеренная протеинурия (до 1 г/л), может быть минимальная эритроцитурия, цилиндрурия; уровень бактериурии ≥10² - 10⁷ КУО/мл; возможно повышение уровня мочевины и креатинина.

3. Инструментальные:

- УЗИ почек (возможные изменения): ассиметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение размеров почки, изменение толщины паренхимы, отсутствие четкой дифференциации синуса от паренхимы;

- экскреторная урография: деформация чашечек, ассиметрия размеров почек, изменения показателей рено-кортикального индекса.

Пример формулировки диагноза:

ü Острый неосложненный левосторонний пиелонефрит.

ü Хроническая болезнь почек II ст. осложненный (мочекаменная болезнь, камни обеих почек) пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение, I ст активности. Артериальная гипертензия III стадия, II степень, риск 3.

Амилоидоз почек, код МКБ-10: Е85

Диагностичекие критерии:

1. Клинические:

- почечные проявления: нефротическиий синдром;

- внепочечные: вегетативная нейропатия, периферическая нейропатия, застойная сердечная недостаточность, запястный туннельный синдром, гепатомегалия.

2. Лабораторный: увеличение СОЭ, протеинурия, наличие моноклонального белка в плазме крови или моче (при вторичном амилоидозе), незначительная эритроцитурия и цилиндрурия.

3. Скрининг-биопсия с окраской биоптата на амилоид: аспират подкожной клетчатки на животе (90% чувствительность), слизистой оболочки прямой кишки (84% чувствительность), десна (60% чувствительность).

Пример формулировки диагноза: Хронический остеомиелит правого бедра с частыми обострениями, амилоидоз почек, стадия клинических проявлений, медленно прогрессирующее течение, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.

Модуль 2 — СМ3 - пульмонология: приказ МЗ Украины №128 от 19.03.2007

Хроническое обструктивное заболевание легких, код МКБ-10: J 44

Диагностические критерии:

1. Факторы риска ХОЗЛ: длительное курение (индекс курения 10-20 п/лет), промышленные и бытовые вредные выбросы, инфекции; врожденный дефицит а-1-антитрипсина; гиперреактивность бронхов.

2. Клинические: хронический кашель, прогрессирующая персистирующая одышка.

3.Физикальные: центральный цианоз, бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахипноэ, коробочный звук над легкими, при аускультации легких: пролонгированный выдох, ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании.

4. Лабораторно-инструментальные: рентгенологические (эмфизема легких, низкое стояние куполов диафрагмы, узкая тень сердца, могут быть эмфизематозные буллы); спирографические (уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю сек (ОФВ1) и форсированой жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), при прогрессировании — уменьшение общей емкости легких (ОЕЛ)

Пример формулировки диагноза: ХОЗЛ III стадия, тяжелое течение, инфекционное тяжелое обострение. ЛН II. НК I.

Бронхиальная астма, код МКБ-10: J45

Диагностические критерии:

1. Факторы риска: наследственность, окружающая среда, пища, курение и т.д.

2. Клинические: эпизодическая одышка с затрудненным выдохом, кашель (чаще ночью и при физической нагрузке); эпизодические свистящие хрипы в легких; симптомы появляются/усиливаются ночью и рано утром, при физической нагрузке, вирусной инфекции, курении, перепадах внешней температуры, сильных эмоциях, действии химических аэрозолей, приеме некоторых лекарств (нестероидных противовоспалительных, b-болкаторов). Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов.

3. Функциональные:

- снижение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд) и ОФВ1 < 80 % от должных;

- выраженная обратимость бронхиальной обструкции: повышение ПОСвыд и ОФВ1 > 12 % (или ³ 200 мл) по результатам фармакологической пробы с b2-агонистом короткого действия;

- суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1 > 20 %.

Пример формулировки диагноза: Бронхиальная астма, средней тяжести персистирующее течение, обострение. Сегментарный пневмосклероз. Вторичная эмфизема легких. ЛН I.

Пневмонии, код МКБ-10:J 12 - J 18

Негоспитальная пневмония (НП) — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях и сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с выделением мокроты, боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Диагностические критерии НП:

Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани и не менее 2-х клинических признаков из приведенных ниже:

- острое начало заболевания с температурой тела выше 38° C;

- кашель с выделением мокроты;

- физикальные признаки: притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации;

- лейкоцитоз (больше 10 · 109/л) и/или паличкоядерный сдвиг (больше 10 %).

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (ГП) — заболевание, которое характеризуется появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких через 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент посупления больного в стационар.

Диагностические критерии ГП:

Появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких и не менее 2-х клинических признаков из приведенных ниже:

- температура тела более > 38,3° C;

- бронхиальная гиперсекреция;

- PaO2/FiO2 (FiO2 - фракція кислорода в воздухе, котрый выдыхается, %) менше 240;

- кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дихание;

- количество лейкоцитов в крови менее 4,0 х 109/л или более 12,0 х 109/л, палочкоядерный сдвиг более 10 %;

- гнойная мокрота / бронхиальный секрет (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии при малом увеличении х 100)

Пример формулировки диагноза: Негоспитальная пневмония II группы, в S₈ — S₉ нижней доли левого легкого. ЛН I.

Плеврит, код МКБ-10: J 90

Диагностические критерии сухого (фибринозного) плеврита:

1. Боль в грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле.

2. Повышение температуры тела, неспецифические воспалительные изменения в крови.

3. Шум трения плевры.

Диагностические критерии экссудативного плеврита:

1. Наличие в ряде случаев предшествующего сухого плеврита (при этом боль в грудной клетки исчезает и появляется чувство тяжести в ней).

2. Одышка и сухой рефлектрный кашель.

3. Повышение температуры тела, неспецифические воспалительные изменения в крови.

4. Физикально: вынужденное положение (больные лежат на больном боку; ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки; ослабление голового дрожжания, тупой перкуторный звук, резкое ослабление или отсутствие дыхания в зоне поражения.

5. Рентгенологически: жидкость в плевральной полости.

Пример формулировки диагноза: Негоспитальная пневмония нижней доли левого легкого, бактериальной этиологии (S. Pneumoniae), III группы. Парапневмонический экссудативный плеврит. ЛН II.

Инфекционно-деструктивные заболевания легких, код МКБ-10: J 85

Диагностические критерии:

1. В начальном периоде типичная симптоматика пневмонии, которая изначально не поддается эффективному лечению или ухудшение (появление симптомов абсцедирования).

2. Клинические: общая интоксикация с гнойно-резорбтивной лихорадкой, профузными потами, признаками дыхательной недостаточности (усиление одышки), болями в грудной клетке, после начала опорожнения абсцесса - мокрота с гнилостным зловонным запахом, отделяется обильно, “полным ртом”

3. Физикальные: притупление перкуторного звука в зоне локализации абсцесса, болезненность межреберных промежутков на зоной гнойника (симптом Крюкова), неспецифические аускультаттивные данные (ослаленное везикулярное или бронхиальное дыхание, сухие или мелкопузырчатые хрипы).

4. Лабораторно-инструментальные: лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия; исследование мокроты: 3-х слойность, много лейкоцитов, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот; рентгенография: до прорыва абсцесса в бронх — инфильтрация легочной ткани, после прорыва в бронх — полость с горизонтальным уровнем жидкости, гангрена легких — массивная инфильтрация без четких границ, занимающая 1-2 доли или больше, на фоне которой появляются множественные сливающиеся полости неправильной формы.

Пример формулировки диагноза: Острый стафилококковый абсцесс нижней доли правого легкого, тяжелое течение. Эмпиема плевры. ЛН II.

Модуль 2 — СМ4 - гастроентерология: приказ МЗ Украины № 271 от 13.06.2005 г.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, код К21

Диагностические критерии:

1. Положительный тест с ингибитором протонной помпы (необходим 2-недельный курс лечения ИПП, при использовании езомепразола или рабепразола, или пантопразола эффективность теста можно оценивать через 5-7 дней).

2. Эндоскопическое подтверждение эзофагита.

- Положительные результаты 24-часового пищеводного рН-мониторинга (при неэрозивной форме ГЭРБ)

Пример формулировки диагноза: Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит II стадия

Функциональная диспепсия, код МКБ-10: К30

Диагностические критерии:

Наличие за последние 12 месяцев, в течение не менее 12 недель (не обязательно последовательных) таких симптомов:

7. Персистирующие или рецидивирующие классические симптомы диспепсии (боль/дискомфорт в эпигастрии)

и

8. Доказанное отсутствие наличия органического заболевания (в первую очередь, после проведения эндоскопии), которое может объяснить присутствующие симптомы

и

9. Отсутствие симптомов, которые связаны с нарушением функции кишечника (уменьшение или исчезновение симптомов после дефекации или их связь с изменением частоты и формы стула, т.е. исключения синдрома раздраженной кишки)

Пример формулировки диагноза: Фукциональная желудочная диспепсия с эпигастральным болевым синдромом.

Хронический гастрит (ХГ)

Код МКБ-10:

К29 Хронический гастрит

К 29.3 Хронический поверхностный гастрит

К 29.4 Хронический атрофический гастрит

К 29.6 Другие гастриты

Диагностические критерии:

Диагноз ХГ — морфологический, то есть наличие ХГ должно быть подтверждено гистологически. На основании проведения только рутинной верхней эндоскопии без биопсии диагноз ХГ устанавливать нельзя.

Пример формулировки диагноза:

· Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Нр (тип В), период обострения, II-й степени активности, с повышенной секртеторной функцией

· Химический антральный хронический гастрит (тип С), ассоциированный с рефлюксом желчи, умеренной (II) активности

· Атрофический аутоиммунный хронический гастрит (тип А) дна и тела желудка умеренной (II) активности

Язвеная болезнь и другие язвы желудка и 12-перстной кишки.

Код МКБ-10:

К25 Пептическая язва желудка

К26 Пептическая язва 12-перстной кишки

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К28 Гастроеюнальная язва

Диагностические критерии: Эндоскопически подтвержденный язвеный дефект в 12-перстной кишке или желудке (доброкачественность язвы желудка должна быть подтверждена морфологическим исследованием)

Пример формулировки диагноза:

- Нр-положительная язва ДПК, активная фаза. Субкомпенсированный стеноз привратника.

- Лекарственная Нр-отрицательная язва желудка, активная фаза. Хронический пангастрит.

Целиакия, код МКБ-10 К90.0

Диагностические критерии:

1. Семейный анамнез и непереносимость злаковых.

2. Выявление серологических маркеров целиакии (методом иммунноферментного анализа или иммунносорбетный анализ связывания фермента (ELISA)). Золотым стандартом диагностики считают определение антиэндомизиальных антител и антител к тканевой трансглютаминазе.

3. Верхняя эндоскопия с морфологическим исследованием биоптатов залуковичного отдела 12-перстной кишки (в биоптате: атрофия ворсин, гиперплазия крипт и интраэпиталеальный лимфоцитоз)

Положительный тест на серологические маркеры целиакии в сочетании с характерными изменениями в биоптате являются основанием для постановки диагноза.

Болезнь Крона

Код МКБ-10:

К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)

К 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

К 50.1 Болезнь Крона толстой кишки

К 50.2 Другие формы борлезни Крона

К 50.9 Болезнь Крона тонкой та толстой кишки

Диагностические критерии:

1. Характерные симптомы: хроническая диарея, боль в животе, потеря массы тела, лихорадка, кровь в кале, пальпируемое образование (чаще в правом нижнем квадранте живота), перианальные трещины, свищи и абсцессы брюшной полости.

2. Отрицательные результаты повторных бактериологических посевов кала.

3. Эндоскопическое и морфологическое подтверждение (очаговое, асимметричное, трансмуральное гранулематозное воспаление по типу “булыжной мостовой”)

Пример формулировки диагноза: Болезнь Крона — хронический гранулематозный колит, среднетяжелое течение, стадия обострения, с внекишечными проявлениями. Нодозная эритема. Хронический увеит.

Неспецифический язвеный колит

Код МКБ-10:

К 51. Язвеный колит

К 51.0 Язвеный энтероколит

К 51.1Язвеный илеоколит

К 51.2 Язвеный проктит

К 51.3 Язвеный ректосигмоидит

К 51.4 Псевдополипоз кишки

К 51.5 Слизистый проктоколит

К 51.8 Другие формы

Диагностические критерии:

1. Характерные симптомы: хроническая диарея с примесью крови и слизи, боль в животе, лихорадка, тенезмы.

2. Отрицательные результаты повторных бактериологических посевов кала.

3. Эндоскопическое и морфологическое подтверждение (диффузного воспаления слизистой с геморрагиями и /или язвеными участками).

Пример формулировки диагноза: Рецидивирующий язвеный колит, субтотальный, средней степени тяжести. Узловатая эритема.

Синдром раздраженного кишечника (СРК), код МКБ-10: К58

Диагностические критерии: СРК — диагноз исключения органическаих заболеваний;

1. Наличие за последние 12 месяцев, в течение не менее 12 недель абдоминального дискомфорта или боли в сочетании с 2-мя из 3-х нижеперечисленных симптомов:

- облегчение после дефекации и/или

- начало сопровождается с изменения частоты стула и/или

- начало сопровождается с изменения консистенции стула

2. Симптомы подтверждают СРК, если занимают более четверти суток:

- Изменение частоты стула (более 3-х раз в день или менее 3-х раз в неделю)

- Изменение формы стула

- Нарушение акта дефекации (затруднение, недержание или ощущение неполной дефекации

- Выделение кала со слизью

- Ощущение вздутия и распирания в животе

Диагноз СРК устанавливают при наличии боли и 3-х симптомов.

Пример формулировки диагноза: Синдром раздраженного кишечника с болевым синдромом и метеоризмом.

Желчекаменная болезнь, код МКБ-10: К80

Диагностические критерии:

1. Приступы желчной колики.

2. Наличие конкремента/конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках при УЗИ (или КТ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии)

Пример формулировки диагноза: Желчно-каменная болезнь, клиническая стадия-калькулезный холецисти в фазе обострения.

Хронический холециститю

Код МКБ -10: К 81 Холецистит (без холелитиаза)

К 81.1 Хронічний холецистит

Диагностические критерии:

1. Обнаружение во время УЗИ: утолщения стенки желчного пузыря более 4 мм, застоя и сгущения желчи (сладжа), наличия камней в желчном пузыре, деформаций желчного пузыря, “отключенного” желчного пузыря.

2. Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования).

Пример формулировки диагноза: Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующее течение, фаза обострения. Дискинезия желчного пузыря по гипертоническому типу.

Фунциональные билиарные нарушения.

Код МКБ -10: 82.8. Дискинезии желчного пузыря и пузырного протока

83.4. Спазм сфинктера Одди

Диагностические критериидисфункции сфинктера Одди (ДСО)

Виделяють 3 типа билиарной и 1 тип панкреатической дисфункции.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа (вероятность 65-95%)

Приступ боли билиарного типа в сочетании с 3-мя следующими признаками:

1. Повышение АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании

2. Задержка оттока желчи более 45 минут

3. Расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа (вероятность 50-63%)

Приступ боли билиарного типа в сочетании с 1 или 2-мя следующими признаками:

1. Повышение АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании

2. Задержка оттока желчи более 45 минут

3. Расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа (вероятность 12-28%)

Только приступ боли билиарного типа