Диагностика заболеваний внутренних органов согласно действующих приказов МЗ Украины

Приложение 1: Образцы основных узлов, применяемых при подготовке

воздушно-десантной техники к применению............. 413

Приложение 2: Характеристика лент, шнуров и нитей...................414

Приложение 3: Список литературы.................................. 416

О г л а в л е н и е................................................ 418

АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

1.2.1. Определение предварительного клинического диагноза

1. Подвести краткие итоги субъективного (данные расспроса, анамнеза болезни и анамнеза жизни) и объективного (физикального) обследования пациента.

2. Сгруппировать имеющиеся у пациента симптомы в синдромы.

3. Выделить ведущий клинический синдром.

4. На основании ведущего синдрома сформуливать предварительный диагноз, который по возможности должен соответствовать современной классификации болезней (МКБ-10) и стандартам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов (Приказы МЗ Украины — Модуль 2: содержательный модуль (СМ)1 — ревматология (от 12.10.2006 № 676); СМ2 — нефрология (); СМ3 — пульмонология (от 19.03.2007 № 128); СМ4 — гастроэнерология (от 13.06.2005 № 271).

5. Если нет возможности оформить предварительный диагноз в виде нозологической формы заболевания, можно предварительный диагноз формулировать в виде ведущего синдрома (например, лихорадка неясного генеза, нефротический синдром, нефрогенная артериальная гипертензия, синдром бронхиальной обструкции).

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ СОГЛАСНО ДЕЙСТВУЮЩИХ ПРИКАЗОВ МЗ УКРАИНЫ

Модуль 2 — СМ1 - ревматология: приказ МЗ Украины № от:12.10.2006 № 676

Перечень обязательных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и степени его активности (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; белки острой фазы воспаления — СРБ, серомукоид, фибриноген, протеинограмма)

2. Специфические маркеры заболеваний:

— Ревматоидный артрит: диагностический титр ревматоидного фактора (более 1:64), циклический цитруллинированный виментин;

— Системная красная волчанка: антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, LE-клетки в титре 6:1000 и более; положительное RW более 4-х месяцев при отсутствии сифилиса; Sm – антитела к антигену Смита;

— Системная склеродермия: антитела к топизомеразе-1 (Scl-70), антицентромерные антитела

— Полимиозиты: креатинфосфокиназа общая

— Системные васкулиты: антинейтрофильные цитоплазаматические антитела (гранулематоз Вегенера), антитела к базальной мембране клубочков почек (синдром Гудпасчера), антитела к фосфолипидам (первичный антифосфолипидный синдром)

— подагра (мочевая кислота)

— ревматическая лихорадка (титр антистрептолизина О)

— реактивные артриты (антитела к специфическим возбудителям).

1. Оценка висцеральных поражений:

- анализ мочи общий, проба 3-х стаканов, Нечипоренко

- биохимический анализ крови с оценкой функции почек, печени, коагулограмма

Инструментальные исследования:

1. Рентгенолоические исследования:

1.1. Оценка суставного синдрома:

— Ревматоидный артрит: изменение ширины суставной щели, эпифизарный кистовидный остепороз, эрозии, узуры, костный анкилоз;

— подагра: синдром «подагрического пробойника»;

— анкилозирующий спондилоартрит (двусторонний сакроилеит, позвоночник - синдром «бамбуковой палки;

— реактивные артриты (олигоартрит).

1.2. Оценка висцеральных проявлений:

— органы грудной клетки (кардиомегалия, плеврит, пульмонит, фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз)

2. ЭКГ

3. ЭхоКГ

4. УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы, суставов.

5. Биопсия кожно-мышечного лоскута.

Перечень дополнительных обследований:

— КТ органов грудной клетки

— биопсия синовиальной оболочки

— пункция пораженного сустава с исследованием синовиальной жидкости

— посев крови на стерильность

Модуль 2 — СМ2 - нефрология: приказ МЗ Украины №593 от 02.12.2004

Перечень обязательных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и степени его активности (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, гематокрит, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; белки острой фазы воспаления — СРБ, серомукоид, фибриноген, протеинограмма)

2. Оценка наличия почечной патологии:

- общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Амбюрже, суточная экскреция белка, 3-стаканная проба, анализ мочи по Зимницкому (концентрационная и выделительная функция почек; по показаниям каждая порция исследуется по программе общего анализа мочи); при наличии бактериурии — лейкоцитарная формула мочи, бактериологическое исследование мочи (выявление микрофлоры с определением ее чувствительности к антимикробным препаратам);

- биохимическое исследование крови: общий белок крови, липидограмма, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации; глюкоза крови; коагулограмма;

- контроль побочных эффектов патогенетической и симптоматической терапии: АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции; амилаза крови; электролиты крови (калий, натрий, хлор, кальций) — при форсированном диурезе, терапии глюкокортикоидами (кроме того, необходимы при нефротическом кризе, азотемии)

3. Иммунологическое исследование крови: титр АСЛ-О, комплемент (С3-фракция), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК); аутоантитела к базальным мембранам гломерулярного аппарата (GMB), аутоантитела к эритропоэтину; антитела к базальной мембране трубчатого аппарата.

Инструментальные исследования:

1. Контроль уровня АД, веса.

2. ЭКГ.

3. УЗИ органов брюшной полости и почек.

4. Рентгенологическое исследование легких, почек, костей.

5. Офтальмоскопия.

6. Радионуклидное исследование: непрямая реноангиография, реносцинтиграфия.

7. Ангиография сосудов почки.

8. Пункционная биопсия почки.

Перечень дополнительных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Исследование уровня бета-2-микроглобулина в крови и моче.

2. Электрофорез белков крови и мочи

3. Исследование осмолярности мочи.

4. Экскреция кальция с мочой; уровень 17-ОКС и 17-КС в моче

5. Альдестерон, ренин, ангиотензинпревращающий фермент.

6. ПСА общий у мужчин.

7. Исследование кислотно-щелочного равновесия.

8. Исследование гормонального профиля (состояние надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез).

9. Исследование букального смыва.

10. Вирусологическое исследование для выявления: маркеров вирусного гепатита, TORCH-инфекции.

11. Иммунологическое исследование: антинуклеарные антитела, LE-клетки, ANCA

Инструментальные исследования:

1. ЭхоКГ.

2.Экскреторная урография (в период ремиссии), микционная цистография (в период ремиссии).

4. Эхоэнцефалограмма.

Модуль 2 — СМ3 - пульмонология: приказ МЗ Украины №128 от 19.03.2007

Перечень обязательных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и степени его активности (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; белки острой фазы воспаления — СРБ, серомукоид, фибриноген, протеинограмма).

2. Биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, уровень глюкозы, печеночные и почечные пробы (АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины) — при наличии плеврального выпота

2. Общий анализ мокроты, микробиологическое исследование мокроты.

3. Аллергологическое исследование: кожные пробы с аллергенами; уровень общего и специфичного Ig E

4. Оценка характера плеврального выпота: соотношение уровеня белка в плевральной жидкости к уровню белка в плазме или проба Ривальта, биохимическое исследование: ЛДГ, глюкоза плеврального содержимого, цитология, микробиологическое исследование

5. Микробиологические и культуральные исследования биоптатов

Инструментальные:

1. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД), пикфлуометрия

2. Рентгенограмма органов грудной клетки: прямая и боковые проэкции.

3. ЭКГ

4. Пункция плевральной жидкости

Дополнительные:

1. Газы артериальной крови (при ОФВ1 < 40 % или наличии клиники легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца)

2. Определение гиперреактивности бронхов (проводятся у пациентов с клиническими симптомами бронхиальной астмы, но без характерных изменений ФВД): провокационные тесты с гистамином, метахолином, физической нагрузкой.

3. Внутрикожные пробы с использованием специфических антигенов (диагностика туберкулеза, гистоплазмоза, трихинеллеза, аспергиллеза, бластомикоза, кокцидиомикоза)

4. Серологическое исследование: определение специфических антител и антигенов в сыворотке крови (для верификации атипичной пневмонии)

5. УЗИ грудной полости (выявление небольших по объему выпотов — 200-300 мл)

6. Бронхография

7. Фибробронхоскопия

8. КТ органов грудной (высокая разрешающая способность в отношении парехимы легких) и брюшной полости: при подозрении на опухолевую природу выпота)

9. МРТ: при подозрении на наличие объемных образований в средостении и корнях легких

10. Ангиография легких: при подозрении на эмболию легочной артерии, сосудистые аномалии

11. Радиоизотопное сканирование Тс⁹⁹ : для выявлении легочной эмболии

12. Биопсия: париетальной плевры (трансторакальная или открытая), трансбронхиальная или аспирационная биопсия легкого

Модуль 2 — СМ4 - гастроентерология: приказ МЗ Украины № 271 от 13.06.2005 г.:

- заболевания пищевода:

Перечень обязательных обследований:

1. ЭКГ.

2. ИПП-тест

Перечень дополнительных исследований:

1. Общий анализ крови и биохимические исследования (печеночный пробы, амилаза)

2. Ендоскопия, показана:

ü При неэффективности емпирического лечения

ü При наличии тревожных симптомов (дисфагия, одинофагия, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, тошнота и рвота)

ü Больным старше 40 лет

ü При длительном течении болезни (5 лет и более)

ü В случае спорного диагноза

ü Хромоендоскопия з метиленовым синим (для выявления пищевода Баррета)

ü Биопсия (при подозрении на кишечную метаплазию)

2. 24-часовый внутрипищеводный рН-мониторинг или рН-мониторинг с помощью радиотелеметрической системы „Bravo”

3. Рентгенологическое исследование пищевода (при подозрении на диафрагмальную грыжу)

4. Тест на Helicobacter pylori (Нр)

- заболевания гастродуоденальной зоны:

Перечень обязательных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и анемии (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, MCV, MCH, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; тимоловая проба, сывороточное железо).

2. Исключение билиарной и панкреатической патологии (общий белок, АсТ, АлТ, билирубин, ГГТ, амилаза крови)

3. Анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные методы:

1. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией для морфологичекого подтверждения хронического гастрита и наличия инфекции H.pylori (гистология или быстрый уреазный тест)

2. Тест на наличие инфекции H.pylori – обязателен у каждого больного с пептической язвой (¹³С-уреазный дыхальний тест, серология)

2. Исследования секреторной функции желудка (интрагастральная рН-метрия).

3. УЗИ органов брюшной полости (для исключения билиарной и панкреатической патологии)

Перечень дополнительных обследований:

4. Серологические тесты: исследование уровней сывороточного пепсиногена I и гастрина-17, антител к париетальным клеткам

5. УЗИ щитовидной железы и органов малого таза

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Перечень обязательных исследований.

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и анемии (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, MCV, MCH, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; сывороточное железо).

2. Оценка наличия синдрома мальабсорбции(биохимия крови: общий белок, альбумин, протромбиновое время, холестерин)

3. Оценка наличия билиарной и панкреатической патологии (тимоловая проба, АсТ, АлТ, билирубин, ГГТ, амилаза крови, копрограмма, панкреатическая липаза, фекальная эластаза-1).

4. Серологическое определение антител для выявления целиакии (антиэндомизиальные и антитела к тканевой трансглютаминазе)

Интструментальные:

1. Эндоскопия и биопсия залуковичного пространства

Перечень дополнительных исследований:

1. Оценка выраженности синдрома мальабсорбции: электролиты (калий, кальций, магний, фосфор) и микроэлементы крови.

2. ПЦР биоптата для определения рибосомальной РНК Tropheryma whippeli (выявление болезни Уиппла).

2. УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы

3. Колоноскопия.

4. Рентгенологическое исследование токой кишки (энтероклизис).

5. КТ с контрастированием тонкой кишки.

6. Денситометрия костей для ранней диагностики остеопороза.

7. Видеокапсульная эндоскопия.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Перечень обязательных исследований

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и анемии (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, MCV, MCH, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; белковые фракции, СРБ).

2. Общий анализ мочи.

3. Исключение гепатобилиарной и почечной патологии (общий белок, АсТ, АлТ, билирубин, ГГТ, креатинин, мочевина, глюкоза крови).

4. Исследование кала: 3-х -кратное исследование кала на скрытую кровь, копрограмма, повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глист (для исключения инфекционной или паразитарной природы).

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ

2. УЗИ органов брюшной полости

3. Эндоскопия с морфологическим исследованием биоптатов

4. Рентгенологические исследования:

- ирригоскопия (для определения распространенности процесса и наличия осложнений (фистул, кишечной непроходимости и т.д.))

- рентгеноскопия органов грудной клетки

Перечень дополнительных исследований:

1. Анализ кала на эластазу 1 (для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы).

2. Определение антиглиадиновых и антритрансглютаминазных антител (при подозрении на целиакию)

3. Эндоскопия с биопсией нисходящего отдела 12-перстной кишки (при подозрении на целиакию, болезнь Уипла, избыточный бактериальный рост).

4. Видеокапсульная эндоскопия тонкой кишки.

5. УЗИ щитовидной железы, органов малого таза.

6. КТ или МРТ показаны для исключения кишечных конгломератов и межкишечных абсцессов, а также при перианальных поражениях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ:

Перечень обязательных исследований.

Лабораторные исследования:

1. Оценка мезенхимально-воспалительного синдрома и анемии: анализ крови общий, тимол, белковые фракции, фибриноген; сывороточное железо, ферритин)

2. Оценка цитолитического синдрома: АлТ, АсТ, ГГТП.

3. Оценка синдрома холестаза: общий билирубин и его фракции, ЩФ, холестерин, ЛПНП.

4. Оценка синдрома гепатодепрессии: общий белок, альбумин, ПТИ (маркерами гепатодепресси также являются холестерин и фибриноген).

5. Оценка гепаторенального синдрома: общий анализ мочи, мочевина, креатинин, подсчет СКФ

6. Оценка вовлечения в процесс поджелудочной железы: амилаза, глюкоза крови, инсулин, HbA₁C.

7. Сывороточные маркеры вирусных гепатитов иммунноферментным методом. При положительном результате проводят ПЦР: ПЦР-HBV DNA, ПЦР-HCV РНК

8. При наличии билиарной патологии: билирубин, желчные кислоты, моча: уробилин, кал: стеркобилин, яйца глист, микроскопическое и бактериологическое исследование желчи.

9. При подозрении на аутоиммунный характер заболевания: антиядерные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела.

10. При подозрении на гепатому: альфа-фетопротеин

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Эзофагогастродуоденоскопия з прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка (при подозрении на цирроз печени).

3. ЭКГ.

4. При наличии билиарной патологии: УЗИ с оценкой состояния желчного пузыря (после желчегонного завтрака – пациент выпивает 20 г сорбита, растворенного в 100 мл воды) для выявления дискинезии, многомоментное дуоденальное зондирование.

Печень дополнительных исследований:

1. Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости.

2. При подозрении на болезнь Коновалова-Вильсона: церулоплазмин крови, медь в моче (24-часовая экскреция меди).

3. Іммуноферментное исследование крови на лямблиоз, антитела к антигенам гельминтов.

4. Колоноскопия.

5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при подозрении на холелитиаз и болезнь Клацкина)

6. КТ органов брюшной полости (более точно выявляет плотность конкрементов).

7. Сцинтиграфия печени.

8. Пунционная биопсия печени и морфологическое исследование.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Перечень обязательных исследований.

Лабораторные исследования:

1. α-амилаза крови, диастаза мочи.

2. Билирубин, ЩФ (для установления связи с билиарной патологией).

3. Глюкоза крови, гликемический профиль, инсулин, HbA₁C.

4. Панкреатическая эластаза, липаза, эластаза-1 в кале.

5. Копрограмма.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ орагнов брюшной полости.

2. КТ поджелудочной железы.

Перечень дополнительных исследований:

- Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреозом)

- Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией)

- ¹³С-дыхательные тесты (триглицеридный, амилазный)

- Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови

- Суточное выделение жира с калом

- Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при подозрении на холелитиаз)