Постановка клинического диагноза согласно классификации мкб-x и приказов МЗ Украины

Модуль 2 — СМ1 - ревматология: приказ МЗ Украины № от: 12.10.2006 № 676

Острая ревматическая лихорадка, код МКБ 10: І00-І02

Диагностические критерии:

- большие:

1.Кардит.

2.Полиартрит.

3.Хорея.

4.Анулярная эритема

5.Подкожные узелки.

- малые:

1. Артралгия.

2. Лихорадка.

3. Увеличение острофазовых реактантов: СОЭ, СРБ.

4. Удлинение интервала PQ.

5. Признаки предшествующей стрептококковой инфекции

Наличие двух больших и признаков предшествующей стрептококковой инфекции или 1 большого, 2 малых критериев и признаков предшествующей стрептококковой инфекции дает возможность поставить диагноз

Пример формулировки диагноза: Острая ревматическая лихорадка, активная фаза, 2 степени. Ревмокардит. Артрит коленных суставов. СН I. ФК I.

Ревматоидный артрит, код МКБ 10: М05-М06

Диагностические критерии:

1.Утренняя скованность более 1 часа.

2.Артрит 3 и более суставных зон.

3.Артрит суставов кисти.

4. Симметричный артрит.

5.Ревматоидные узелки.

6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА.

Критерии 1-4 должны наблюдаться не менее 6 недель.

При наличии 4 и более перечисленных критериев дает возможность поставить диагноз.

Пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит (полиартрит суставов кистей и голеностопных суставов), активная фаза, активность 2 степени, серопозитивный, быстропрогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия III. НФС III.

Системная красная волчанка (СКВ), код МКБ 10: М32.0

Диагностические критерии:

1.Эритема-«бабочка».

2.Дискоидная волчанка.

3.Фотосенсибилизация.

4.Ульцерация полости рта, носа, глотки.

5.Артрит.

6.Серозит

7. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут, цилиндрурия.

8.Поражение нервной системы: судороги или психоз (при отсутствии индуцирующих лекарственных средств или метаболических нарушений, таких как уремия, кетоацидоз или электролитный дисбаланс)

9. Гематологические изменения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (менее 4 Г/л в двух и более исследованиях) или лимфопения (менее 1500/мм³ в двух и более исследованиях) или тромбоцитопения (менее 100 Г/л при отсутствии провоцирующих лекарственных препаратов)

10. Иммунологические нарушения: а нти-ДНК ( антитела к двухспиральной ДНК в высоком титре) или а нти-Sm ( антитела к Sm ядерному антигену) или выявление антифосфолипидных антител на основании:

· високого уровня Ig или Ig антикардиолипиновых антител, присутствие LE-клеток

· выявления волчаночного антикоагулянта;

· ложно-положительная серологическая реакция на сифилис в течение не менее 6 месяцев.

11.Антинуклеарные антитела (высокий титр в РИФ, при отсутствии препаратов, способных индуцировать медикаментозую красную волчанку

При наличии 4 или более из вышеперечисленных критериев можно выставить диагноз СКВ.

Пример формулировки диагноза: СКВ: острое течение, активная фаза, активность III ст., с поражением кожи - “бабочка”; суставов — полиартрит; серозных оболочек — экссудативный плеврит, перикардит; почек — люпус-нефрит, нефротический синдром; нервной системы — церебральный васкулит с эпилептиформным синдромом.

Системная склеродермия (ССД), код МКБ 10: М34

Диагностические критерии:

А.БОЛЬШОЙ КРИТЕРИЙ:

Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, отек и индурация кожи пальцев и кожи проксимальнее пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов.

Б.МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:

1.Склеродактилия: вышеописаные изменения кожи не выходят за пределы пальцев

2.Остеолиз кончиков пальцев, как результат ишемии

3.Фиброз базальных отделов легких (не связан с первичным заболеванием легких)

При наличии 1 большого или 2-х малых критериев можно выставить диагноз ССД.

Пример формулировки диагноза: Системная склеродермия, лимитированная форма, хроническое течение, активность II ст. CREST синдром.

Дерматомиозит (ДМ), код МКБ 10: G71

Диагностические критерии:

КОЖНЫЕ КРИТЕРИИ

1. Гелиотропная сыпь. пурпурно-красная отечная эритема верхнего века.

2. Признак Готтрона:пурпурно-красная эритема, шелушащаяся атрофическая эритема на разгибательной поверхности суставов пальцев.

2. Эритема кожи разгибательной поверхности суставов конечностей.

КРИТЕРИИ ПОЛИМИОЗИТА:

1. Слабость в проксимальных группах мышц верхних, нижних конечностей, туловища.

2. Повышение уровня сывороточной креатинкиназы.

3. Спонтанные мышечные боли.

4. Изменения на миограмме: полифазные потенциалы малой продолжительности, спонтанные фибрилляции.

5. Положительный тест на антитела к гистидин-синтазе транспортной ДНК (Jo-1)/

6. Недеструктивные артриты и артралгии.

7. Признаки системного воспаления.

8. Результаты биопсии кожно-мышечного лоскута: воспалительная инфильтрация скелетной мускулатуры с дегенерацией и фиброзом мышечных фибрилл.

При наличии 1 и более кожных критериев и не менее 4 критериев полимиозита можно выставить диагноз ДМ.

Пример формулировки диагноза: Дерматомиозит, острое течение, III ст. активности.

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн –Геноха), код МКБ 10: D69.0

Диагностические критерии:

1. Геморрагическая сыпь, которая пальпируется и не связана с тромбоцитопенией.

2. Начало заболевания в возрасте до 20 лет.

3.Ишемия кишечника: диффузные боли в животе, усиливающиеся после еды, диарея геморрагического характера.

4. Скопления гранулоцитов в стенках артериол и венул.

При наличии 2 изи 4 вышеперечисленных критериев можно выставить диагноз геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха.

Пример формулировки диагноза: Геморрагический васкулит, рецидивирующее течение, активная фаза. Кожно-суставно-абдоминальная форма.

Узелковый полиартериит, код МКБ 10: М30.0

Диагностические критерии:

1.Потеря 4кг массы тела и более с начала заболевания, не связанное с соблюдением диеты или с другими факторами.

2.Сетчатое ливедо (сотовый рисунок кожи туловища и конечностей).

3.Боль или повышенная чувствительность в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или с другими причинами.

4.Диффузная миалгия (за исключением мышц плечевого и тазового поясов), мышечная слабость.

5.Мононевропатии или полиневропатия.

6.Диастолическое артериальное давление ³ 90мм рт.ст.

7.Повышение уровня мочевины > 40мг/дл или креатинина >1,5мг/дл в крови не связанное с дегидратацией или обструкцией.

8.Вирус гепатита В.

9.Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, не связанные с артериосклерозом, фибромышечной дисплазией или другими невоспалительными причинами.

10.Выявление при биопсии мелких или средних артерий полиморфно-ядерных лейкоцитов.

при наличии 3 или более из вышеперечисленных критериев можно выставить диагноз узелкового полиартериита.

Пример формулировки диагноза: Узелковый полиартериит, почечно-висцеральный вариант, острое течение. Энцефаломиелит.

Остеоартроз (ОА), код МКБ 10: М15-М19

Диагностические критерии: