Общая схема программы дифференциальной диагностики

Хроническая некровавая диарея
Опрос, осмотр, оценка статуса питания, ОАК, БАК, УЗИ БП
Оценка наличия симптомов тревоги, отклонений лабораторных показателей, УЗ-изменений
Отсутствуют: группа А, (органическая причина диареи маловероятна)	Присутствуют: группа В (органическая причина диареи вероятна)
Обследование по указанному алгоритму	Оценка харакера УЗ-изменений
Нет значимых изменеий: Подгруппа В1	УЗ-изменения ПЖ и /или билиарного тракта: Подгруппа В2-панкреас	УЗ-изменения только кишечника Подгруппа В2-кишечник
Обследование по указанному алгоритму
Диагноз

2. Проведение физикального осмотра, включая оценку антропометрических показателей статуса питания.

3. Оценка наличия следующих «симптомов тревоги: длительность анамнеза менее 12 месяцев; частота стула более 5 раз/сутки.; лихорадка > 38 ⁰С, кровь в стуле; периферические отеки и/или асцит; прогрессирующее значимое снижение массы тела (более 5% от первоначальной массы тела за 1 месяц, более 7,5% - за 3 месяца, более 10% - за 6 месяцев), несмотря на адекватное потребление калорий по данным анамнеза; антропометрические признаки недостаточности питания средней/тяжелой степени.

4. Проведение общего и биохимического анализа крови с оценкой следующих изменений лабораторных показателей:

• снижение: эритроцитов, гемоглобина, общего белка, альбумина, сывороточного железа, холестерина, кальция;

• повышение: гамма-глютамилтранспептидазы, глюкозы, мочевины, СРБ.

5. Проведение УЗИ органов брюшной полости (ОБП), включающее осмотркишечника; оценка следующих признаков: кальцинаты в поджелудочной железе(ПЖ); расширение вирсунгова протока; кисты ПЖ; расширение желчных протоков; очаговые образования в ПЖ; утолщение стенки тонкой или толстой кишки; мезентериальная лимфаденопатия; наличие содержимого в просвете тонкой кишки с диаметром петель более 20 мм.

Таблица 9.2.

Влияние данных анамнеза на тактику ведения пациента с хронической диареей

Данные анамнеза	Возможный механизм диареи	Особенности тактики
Холецистэктомия, предшествующая началу диареи	Хологенная диарея	Пробная терапияадсорбентами
Прием вызывающих диареюмедикаментов	Медикаментозная диарея	Пробная отменамедикамента
Временная связь междуупотреблением молочныхпродуктов и диареей	Лактазная недостаточность,осмотическая диарея	Тесты на лактазную недостаточность, исключение из рациона лактозы
Употребление продуктов,содержащих сорбитол/маннитол	Осмотическая диарея	Пробное исключениесорбитола/маннитола
Злоупотребление алкоголем	Панкреатическаянедостаточность	Оценка функции и структуры ПЖ
Резекция поджелудочнойжелезы	Панкреатическаянедостаточность	Оценка функции и структурыПЖ
Резекция желудка/гастрэктомия	Вторичная панкреатическаянедостаточность	Пробная терапия панкреа-тическими ферментами
Обширная резекциякишечника	Уменьшение абсорбционнойповерхности	Адекватная нутритивнаяподдержка
Межкишечные настомозы,соустья	Синдром избыточного ростабактерий в тонкой кишке	Пробная терапия селективным кишечным антибиотиком
Сахарный диабет,системный склероз	Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке	Пробная терапия селективным кишечным антибиотиком
Поездка в жаркие страны, пред-шествующая началу диареи	Инфекционныйэнтерит/колит	Определение ВКИ
Прогрессирующее снижение массы тела, несмотря на адекватное потребление калорий	Нарушение абсорбциинутриентов	Активный поиск органического заболевания кишечника или ПЖ

6. Оценка вероятности органической причины диареи по результатам проведенного обследования:

• при отсутствии всех указанных «симптомов тревоги» (пункт 3), отклоненийлабораторных показателей (пункт 4) и УЗИ изменений (пункт 5) пациентаотносят к группе А (органическая причина диареи маловероятна);

• во всех остальных случаях пациента относят к группе В (органическая причина диареи вероятна).

7. Дальнейшие действия выполняют в соответствии с алгоритмом для каждой группы.