Диагностика и дифференциальная диагностика запоров

Учитывая значительное место рефлекторных влияний на акт дефекации, на первом этапе необходимо исключить расстройства нервной системы, приводящее к запорам.

1. Психиатрическая патология: депрессивные состояния, хронические психозы, анорексия невроза, наркомания.

2. Индивидуальные психосоматические расстройства: игнорирование позывов к акту дефекации, волевое прерывание акта дефекации, неблагоприятные условия для дефекации.

3. Неврологические заболевания: параплегии, центральный паралич, рассеянный склероз.

В дальнейшем, в процессе анализа жалоб и лабораторных исследований относительно легко исключить следующие причины запоров:

4. Самоиндуцируемые: диетические, гиподинамические, особые условия работы, частые командировки.

5. Эндокринная патология: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет.

6. Индуцированные внешними факторами: лекарственные, сокращение употребляемого объема жидкости в сутки, вынужденная иммобилизация (переломы, острый период инфаркта миокарда), употребление «утки», постнаркозные, постхирургические.

Для дальнейшего диагностического поиска необходимо провести осмотр и исследование параанальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопию. Эти исследования позволяет исключить (или подтвердить) следующие виды патологии, приводящие к запорам:

1. Заболевания аноректальной зоны: перианальные абсцессы, эндотелиальный копчиковый ход, перианальные фистулы, парапроктит.

2. Заболевания прямой кишки: геморрой, стриктура прямой кишки, аномальные развития прямой кишки, выпадения прямой кишки, опухоли прямой кишки, трещины заднего прохода.

Особое значение имеет ректоскопия у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет, с запорами менее 2 лет, так как при этом высока частота онкологических заболеваний. При проведении ректоскопии нельзя удовлетворяться осмотром менее 15 см.

Только после проведения вышеуказанных исследований прибегают к ирригоскопии или колоноскопии. Учитывая высокую лучевую нагрузку при проведении ирригоскопии, необходимо проведение полноценного исследования с характеристиками всех параметров: положение кишечника, наличие цекоилеального рефлюкса, размеры различных отделов толстой кишки, состояние моторики и т.д.

Проведение этих исследований позволяет проводить дальнейшую дифференциальную диагностику заболевания толстой кишки, неопластические, ахалазия анального сфинктера, дивертикулёз, долихо- и мегаколон, медленный транзит, спастическая дискинезия, НЯК в фазе ремиссии.

При исключении всех перечисленных выше состояний необходимо иметь в виду, что запоры возникают при некоторых метаболических расстройствах (порфирия, метаболический гипотиреоз) или отравлениях (свинец).

Мегаколон острый: расширение всей или части толстой кишки (острый токсический мегаколон) – осложнение БК, НЯК, псевдомембранозного колита.

Мегаколон хронический: дилятация прямой кишки (семейные случаи; идиопатическая псевдообструкция толстой кишки).

Долихосигма - врожденное или приобретенное удлинение сигмовидной кишки. Клиника. Упорные запоры, вздутие живота. 3 стадии: Компенсация - запоров нет; субкомпенсация – стул 1 раз в 2-3 дня; декомпенсация – стул 1 раз в 5 дней. Диагностика – ирригоскопия. Лечение. Диета №3. Слабительные.

Копростаз механический. Сдавление кишки извне образованием в малом тазу (фиброаденома матки, киста яичника). Пальпаторно - увеличенная матка, придатки. Жалобы на запор и периодические тянущие боли внизу живота, отдающие в крестец. Усиление венозного рисунка в нижних отделах поясницы (нарушение местного кровообращения). Диагностика: УЗИ ОБП и малого таза, колоноскопия.

Дивертикулит: явления кишечной непроходимости вместе с неясными болями в животе, задержкой стула, вздутием живота около года, тошнотой, а иногда и рвотой. Возможно кровотечение со слизистыми испражнениями. Диагностика: ирригоскопия и эндоскопия - дивертикулит.

Системная склеродермия с висцеритом - поражение пищевода (сужение в нижней трети, расширение выше места сужения, рефлюкс-эзофагит и пр.) и кишечника с упорным запором. Типичны неопределенные боли в животе, вздутие. Рентгенография кишечника выявляет нарушение перистальтики до атонии, локальные сужения или расширения просвета, пульсионные дивертикулы. В сложных случаях - биопсия кожи.

Спаечная болезнь. Запоры обусловлены механическим препятствием продвижению кала в толстой кишке. Дилятация отделов кишки, расположенных проксимальнее места сдавления спайками. Приступообразные боли в животе, метеоризм, асимметрия живота. В анамнезе - полостные операции на органах брюшной полости.Диагностика: пассаж бария по кишечнику, колоноскопия.

Рак толстой кишки - чаще поперечной и нисходящей. Возраст средний и пожилой. Запор упорный - при частичном сужении просвета кишки. Боли - часто схваткообразные, при акте дефекации; метеоризм, уплотнение участка кишки. Слабость, анемия, редко - рвота, кровотечение, субфебрилитет. В кале - скрытая кровь. Ирригоскопия - дефект наполнения или концентрическое сужение просвета кишки. Диагностика: ректороманоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией.

Стриктуры толстой кишки с запорами: при рубцевании язв чаще туберкулезных, межкишечных и ректальных свищей, параректальных абсцессов и травматических повреждений. Стул 1 раз в два-три дня, иногда раз в неделю или в три недели. Редко отмечаются схваткообразные боли в животе, вздутие, напряжение в прямой кишке, тяжесть в животе и горечь во рту. Общее состояние: слабость, головокружение. Пальцевое исследование прямой кишки. В кале: слизь, лейкоциты, дисбактериоз. Диагностика: ректо- колоноскопия.

Сегментарный колит (сигмоидит) задержка каловых масс - всасывание воды, уплотнение кала (копролитиаз), усиливают запор. Определяется пальпаторно. От ракового инфильтрата отличается безболезненностью, легкой смещаемостью.Диагностика. Пальцевое исследование, ирригоскопия и колоноскопия.

Копростаз эндокринный.

Сахарный диабет - запор различной степени выраженности. Полинейропатия обусловливает колоностаз. При адекватной коррекции углеводного обмена, запоры ослабляются или даже исчезают совсем.

Гипотиреоз - запоры, плотный отек кожи, грубый голос, гипотония, брадикардия. Ранний симптом - упорный запор из-за замедления перистальтики и кишечной гипосекреции. Диагностика. Определение в крови Т₃ и Т₄, йодсвязанного белка, УЗИ и радионуклидное исследование щитовидной железы.

Климакс - изменение гормонального гомеостаза и общие причины (гиподинамия, ожирение, медикаментозные влияния а также др).

Беременность - запор при беременности вызывается: гиподинамией, прогестероном, метаболитами, компрессией матки на кишку. Возможно обострение геморроя.

Эндометриоз - сосудистые элементы у больных могут локализоваться в прямой кишке или сигмовидной кишке, располагаясь в самой кишечной стенке или снаружи (вызывая сдавление). Обострение процесса во время менструации. Дизурия. Увеличение размеров матки и ее придатков. Ректально - мягкие подвижные болезненные узлы, без изменения слизистой, увеличиваются в период менструации, которых видны рентгенологически, эндоскопически.

Копростаз неврогенный.

Запоры при миелитах, спинной сухотке, миелопатии сифилитического, а также другого происхождения. У больных выявляются соответствующие неврологические симптомы: парастезии, парезы, расстройства разных видов чувствительности.

Задержка стула бывает обусловлена чисто психогенными причинами. Так, не каждый человек может осуществить дефекацию в грязной уборной, при шуме рядом с туалетом и прочее.

Копростаз фукциональныйный.

Группа дискинетических запоров (синдром раздраженной кишки, функциональный запор), является проявлением расстройства функций центральной нервной системы. Чаще всего он возникает в возрасте 20-30 лет.Больные мнительны, страхи за здоровье, за жизнь. Сильные запоры могут нередко сменяться сильными болями, похожими на кишечную колику, сопровождающиеся позывами на дефекацию. При повторных позывах, а также дефекации полный кишечник часто совсем опорожняется. Нередко эти острые эпизоды вызываются эмоциональным напряжением, приемом больших количеств пищи. Использование строгих диет способствует усилению запора. Пальпация живота выявляет спастически сокращенную кишку (сигма). Пальцевое исследование прямой кишки затруднительно из-за резкого сдавления ануса. Ирригоскопия выявляет значительный спазм и симптом "карандаша".

Копростаз рефлекторный.

Может быть обусловлен патологическими процессами, в том числе воспалительными, в иных органах. Запоры такого рода зависят от резких спазмов анального сфинктера.Спазмы ануса вызываются воспалительными процессами в половых органах, раздражением заднего прохода острицами или экзематизацией кожного покрова заднего прохода.