Измерение АД на дому. Величины нормального уровня АД и критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании АД

Величины нормального уровня АД и критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Так, уровню АД, измеренному на приеме у врача в 140/90 мм.рт.ст., нередко соответствует средний уровень 125/80 мм.рт.ст. при измерении дома.

Следует с осторожностью трактовать данные, полученные с использованием имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родственниками полезен для достижения адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

7.2. Суточное амбулаторное мониторирование АД (СМАД)

Обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции:

V. суточная вариабельность АД;

VI. ночная гипотензия и гипертензия;

VII. динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов.

При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин. в период бодрствования и 30 мин. в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм.рт.ст., в период сна 120/70 мм.рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10 - 20%. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, так как такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Показания к СМАД:

1. необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

2. подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

3. симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

4. АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.

7.3. Порядок обследования

После выявления стабильной АГ проводят обследование пациента для исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, степень риска и стадия заболевания. Обследование включает в себя 2 этапа.

7.3.1. Первый этап обследования

Обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Цель:

VIII. оценка поражения органов-мишеней;

IX. диагностика сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений;

X. рутинные методы исключения вторичных АГ.

При сборе анамнеза у больного с впервые выявленной АГ выясняют:

1. длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе;

2. результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами;

3. наличие в анамнезе гипертонических кризов;

4. наличие симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, ХОБЛ, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии;

5. сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

6. наличие специфических симптомов для исключения вторичного характера АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

7. у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

8. образ жизни (потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, данные об изменении массы тела в течение жизни);

9. личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения АГ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

10. семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.

Объективное исследование включает в себя:

1. измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);

2. оценку состояния сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, наличие патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности, выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;

3. выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

Лабораторные и инструментальные исследования включают в себя:

1. общий анализ крови и мочи;

2. калий, глюкозу натощак, креатинин, общий холестерин крови;

3. ЭКГ;

4. рентгенографию грудной клетки;

5. осмотр глазного дна;

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Если на данном этапе обследования у врача нег оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

7.3.2. Второй этап обследования

Исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения органов-мишеней, выявление дополнительных ФР.

Специальные обследования для выявления вторичной АГ проводятся при подозрении на вторичный характер АГ для уточнения нозологической формы АГ и характера и/или локализации патологического процесса (табл.18.4; шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае).

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих ФР и ПОМ выполняют в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут принести к изменению уровня риска:

1. эхокардиография (Эхо-КГ) - наиболее точный метод диагностики гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и на решение вопроса о назначении терапии;

2. ультразвуковое исследование периферических сосудов;

3. определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

Таблица 18.4

Диагностика вторичной АГ

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография Сцинтиграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Проба Реберга, суточная потеря белка, Биопсия почки Инфузионная урография Посевы мочи Пробы с гипотиазидом и верошпироном
Хронический пиелонефрит
Эндокринные Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография (КТ) надпочечников Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Синдром или болезнь Иценко-Кушинга	Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза(УЗИ, КТ, МРТ)
Феохромоцитома и другие хромаффинные опухоли	Определение уровня катехоламинови их метаболитов в крови и в моче Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ) Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия)
Гемодинамические АГ Коарктация аорты Недостаточность аортальных клапанов Синдром нарушения дыхания во сне	Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография, ЭхоКГ   Полисомнография
Ятрогенные АГ	Связь АГ с приемом препарата, снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста

7.3.3. Примеры диагностических заключений

При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапия указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений «органов-мишеней», факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

XI. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень - 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

XII. Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

XIII. Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

XIV. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень - 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

XV. Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).