Сердечно-сосудистой системы

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов выявлять основные синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и оценивать их диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. симптомы, составляющие синдром острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок);

2. симптомы, составляющие синдром острой сердечной недостаточности;

3. симптомы, составляющие синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН);

4. симптомы, составляющие синдром нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание-трепетание предсердий и желудочков);

5. симптомы, составляющие синдром нарушения проводимости;

6. симптомы, составляющие синдром острой коронарной недостаточности;

7. симптомы, составляющие синдром хронического легочного сердца (ХЛС).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить расспрос и физическое исследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

2. интерпретировать данные дополнительных методов исследования (ЭКГ, Эхо-КГ);

3. объединять симптомы в синдромы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1.1.выявления синдрома:

19. острой сосудистой недостаточности;

20. острой сердечной недостаточности;

21. ХСН;

22. нарушения сердечного ритма;

23. нарушения проводимости;

24. острой коронарной недостаточности;

25. хронического легочного сердца;

1.2.оформления фрагмента истории болезни.

1. Недостаточность кровообращения

1.1. Классификация недостаточности кровообращения

(Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935 г.)

I. Острая недостаточность кровообращения:

А - острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок);

Б - острая сердечная недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая).

II. Хроническая недостаточность кровообращения:

А - хроническая сосудистая недостаточность;

Б - хроническая сердечная недостаточность (I, II, III степени).

1.2. Острая недостаточность кровообращения

Острая недостаточность кровообращения (ОНК) – остро возникающее патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, при котором объемный кровоток в органах и тканях становится ниже адекватного.

Клинические проявления ОНК обусловлены остро возникающей гипоперфузией органов и тканей и нестабильностью гемодинамики, т.к. включение эффективных компенсаторных механизмов невозможно или недостаточно.

По ведущему механизму и уровню поражения системы кровообращения ОНК (перечисленные механизмы ОНК могут сочетаться) подразделяют на:

1. ЦЕНТРАЛЬНУЮ:

9 Первичное ¯ сердечного выброса (нарушение насосной функции сердца):

26. поражения миокарда (острый ИМ, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии, вирусный миокардит и др.);

27. поражения клапанного аппарата сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, разрывы межжелудочковой перегородки или свободной стенки ЛЖ, повреждение или отрыв папиллярных мышц, расслаивающая аневризма аорты).

10 Вторичное ¯ сердечного выброса (недостаточное наполнение сердца кровью):

28. действие механических факторов (тампонада сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, обтурация клапанных отверстий тромбом или опухолью);

29. действие функциональных факторов (гемодинамически значимые нарушения ритма: пароксизмальные тахикардии, тахи- и брадиаритмии).

2. ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ:

Гиповолемическая (истинное уменьшение ОЦК):

30. геморрагическая (внутренние и наружные кровотечения, обширные ожоги и травмы);

31. дегидратационная (рвота, поносы, чрезмерный диурез, обильное потоотделение).

Обусловленная относительной гиповолемией (резкое ¯ сосудистого тонуса, депонирование и секвестрация крови):

32. эндо- и экзотоксическая (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, отравления, токсикозы);

33. анафилактическая (анафилактический шок);

34. рефлекторная (болевой синдром, вазовагальная, гиперчувствительность каротидного синуса);

35. медикаментозная (передозировка периферических вазодилататоров, снотворных, наркотических, гипотензивных препаратов).

ОНК может осложняться циркуляторным шоком (при неадекватном лечении или при массивном поражении)

1.2.1. Синдромы острой сосудистой недостаточности

Обморок - внезапно возникшая обратимая (кратковременная) потеря сознания вследствие легкой формы острой сосудистой недостаточности.

Причины разнообразны: вазовагальные, гипертермические, гипервентиляционные, ортостатические и др.

Симптомы. Начинается с легкого головокружения, затуманивания сознания; в последующем наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса, дыхание поверхностное, пульс едва прощупывается, характерна брадикардия, АД низкое, глубокие рефлексы отсутствуют.

Приступ длится несколько десятков секунд, затем - полное восстановление сознания без амнезии.

Лечение: уложить на спину, расстегнуть воротник, свежий воздух, нашатырный спирт, холодная вода, под кожу кофеин, кордиамин, адреналин.

Коллапс - острая сосудистая недостаточность (не всегда обратимая), характеризующаяся резким падением сосудистого (преимущественно венозного) тонуса или быстрым уменьшением ОЦК, что приводит к падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных функций организма.

Причина: острые инфекции, экзогенные интоксикации, острая кровопотеря, медикаментозные воздействия.

Симптомы. Внезапно появляется ощущение общей слабости, головокружения, зябкости, озноба, жажды. Температура тела снижена. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Холодный пот. Дыхание поверхностное, учащенное..Пульс малый, слабый, тахикардия, АД снижено. Диурез снижен. Сознание сохранено или затемнено, к окружающему больной безучастен. Реакция зрачков на свет вялая. Тремор пальцев рук, иногда судороги.

Лечение: остановка кровотечения, удаление токсических веществ, применение антидотов, трансфузия кровезаменителей, внутривенно струйно преднизолон (60-90 мг), норадреналин в/в капельно, гидрокарбонат натрия внутривенно капельно.

Шок – тяжелая ОНК, в основе которой лежит дезорганизация микроциркуляции. Бывает анафилактический, гемолитический, инфекционно-токсический, кардиогенный, травматический.

Последовательность основных гемодинамических механизмов циркуляторного шока:

уменьшение внутрисосудистого объема ® тяжелая недостаточность насосной функции сердца ® повышение сопротивления артериол (I – II стадии шока) ® резкое повышение сопротивления кровотоку в посткапиллярах, венулах и мелких венах ® артериовенозное шунтирование ® тканевый ацидоз ® синдром ДВС.

Выраженность дезорганизации микроциркуляции определяет условное деление шока на клинические стадии:

I – развертывающийся шок (относительно обратимая);

II – развернутый шок (обратимость сомнительна);

III – ареактивный шок.

Симптомы: Заторможенность или потеря сознания. Бледность или мраморность кожи, особенно на конечностях. Снижение кожной температуры. Акроцианоз. Систолическое АД £ 80 мм.рт.ст.; уменьшение пульсового давления до 20 мм.рт.ст. и ниже. Олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее. Метаболический ацидоз.

Лечение: определяется особенностями патогенеза в каждом конкретном случае.

1.2.2. Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – внезапное нарушение сократительной способности сердца, приводящее к резкому нарушению адекватного кровообращения. Развивается быстро, в течение нескольких часов или минут.

ОСН может быть:

1) собственно острая;

2) обострение хронической СН.

Сердечная астма – приступ удушья (обычно в ночное время), обусловленный развитием острой левожелудочковой недостаточности или обострением его хронической недостаточности.

Клиническая картина. Симптоматика связана с выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием интерстициального отека:

3) одышка, удушье, кашель с мокротой;

4) положение ортопноэ, акроцианоз;

5) жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах;

6) тахикардия;

7) акцент и/или раздвоение II тона на легочной артерии.

Затянувшийся приступ сердечной астмы может трансформироваться в отек легких.

Отек легких протекает в 2 стадии:

8) стадия интерстициального отека;

9) стадия альвеолярного отека (вспенивание богатого белком транссудата).

Клиническая картина альвеолярного отека:

10) страх смерти;

11) клокочущее дыхание, которое часто слышно на расстоянии;

12) выделение белой или розовой пенистой мокроты при кашле или дыхании через рот и даже через нос;

13) над всеми легочными полями обильные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН — это патологическое состояние, при котором дисфункция миокарда приводит к неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же эти потребности обеспечиваются только за счет повышения давления наполнения желудочков (Евгений Браунвальд, 1988 г.).

ХСН — это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма. Быстро прогрессирует с однозначно плохим прогнозом (Майкл Дэвис, 1995 г.).

ХСН —этопатофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003 г.).

Различают:

· систолическую и диастолическую СН;

· право- и левожелудочковую ХСН;

· с низким или высоким сердечным выбросом;

· антеградная и ретроградная ХСН.

Последние 3 варианта деления ХСН носят описательный характер, поэтоому не рекомендуется использовать эти термины при формулировании диагноза и в др. документах.

2.1. Этиопатогенез