Клинический случай

В июле 2003 г в нашу лабораторию обратились в связи с переломом плеча у самки игуаны (возраст 2 года, масса 1200г). За 4 месяца до этого эпизода автор уже проводил данному животному интрамедуллярный ретроградный остеосинтез в связи с переломом бедра. В процессе общего исследования у ящерицы тогда выявили ранний вителлогенез яичников, размеры фолликулов не превышали 15-20 мм. На приеме в июле месяце яичник у ящерицы по-прежнему был в предовуляторном состоянии, максимальные размеры фолликулов были 23-26 мм, мягкие при пальпации и оставались в «гроздьевидном» положении. Игуана сохраняла пониженный аппетит и регулярно получала минеральную подкормку LM-calcium. Биохимический профиль у животного также характеризовал поздний вителлогенез или раннюю беременность: в крови были повышены уровни кальция (5,8 ммоль/л) и фосфора (3,98 ммоль/л), уровень холестерина был нормальным (3,78 ммоль/л), а триглицеридов – низким (0,16 ммоль/л). Перелом плеча квалифицировали как косой диафизарный и провели интрамедуллярный остеосинтез, зафиксировав отломки также проволочным серкляжем. Конечность оставили свободной, без фиксации к стенке тела. Через 10 дней игуану вновь представили для осмотра в связи с ухудшением общего состояния. В области хирургических швов обнаружили значительный отек, кожа была багровой, сочащейся, легко удалялась вместе с подкожной клетчаткой. Головка плечевой кости оказалась сломанной на уровне проксимального края штифта, многочисленные костные фрагменты были некротизированы, в области серкляжной проволоки выявили обильные фибринозные депозиты, мацерацию дорзальных мышц плеча, имевших цвет «вареного мяса». Отек с плеча переходил на предплечье и имел четкую демаркационную линию практически на уровне интеркарпального сустава. В контрольном биохимическом анализе выявили снижение уровней кальция (до 2,7 ммоль/л), фосфора (1,28 ммоль/л), повышение уровня триглицеридов (1,8 ммоль/л) и холестерина (5,17 ммоль/л), а также значительное повышение КФК (6768 ЕД/л). По показаниям игуане провели экстренную повторную операцию на конечности, в процессе которой удалили центральный фрагмент диафиза плечевой кости, часть некротизированных мышц и наложили окончатую гипсовую повязку, зафиксировав всю конечность в функциональной позиции и оставив доступ к открытой ране и всей дорзальной поверхности предплечья. Кроме того, игуане провели открытую овариоэктомию, в процессе которой обнаружили фолликул, овулировавший в полость тела. Реакция окружающих тканей при этом была минимальной. После туалета брюшной полости стенку тела закрыли глухими швами, не оставляя дренажей, так как риск хирургической инфекции при наличии открытой гнойной раны был слишком высок. В течение 10 дней животному проводили интенсивную парентеральную регидратацию раствором Хартмана (40 мл в сутки) и детоксикацию гемодезом (15 мл в сутки), пунктируя хвостовую вену. Назначили расширенный курс антибиотиков: амикацина (5 мг/кг, в/м, каждые 72 ч), цефтазидима (20 мг/кг, в/м, каждые 72 ч) и метронидазола (40 мг/кг, ежедневно внутрь), а также блокады дексаметазоном (0,5 мг/кг, каждые 48 ч). В полость раны дважды в сутки вводили подогретый диоксиколь. Учитывая выраженный болевой синдром у ящерицы, назначили буторфанол (морадол, 1 мг/кг, в/м, каждые 24 ч в течение 4 дней), траумель (по 1 мл в/м в течение 7 дней) и поддерживающие дозы витаминов. Через 10 дней после регулярного туалета раны на коже сформировался четкий демарнкационный вал, некротизированные участки мышц были локализованы. Ящерица перестала «беречь» швы на брюшной стенке и наоборот, стала болезненно реагировать на обработку раны. Для обезболивания назначили римадил (2,5 мг/кг, в/м) и траумель орально, а также пробиотик (суспензия Bird Bene Bac внутрь, ежедневно) и нистатин (100 000 ЕД/кг, внутрь, ежедневно). После многочисленных пункций хвостовой вены у игуаны начался восходящий коагуляционный некроз хвоста. В результате пришлось провести ампутацию около 2/3 хвоста с наложением компрессирующих швов на срок 5 дней. Состояние животного полностью нормализовалось только спустя 6 недель после первой операции. Рана закрылась вторичным натяжением спустя еще 4 недели, после чего лечебную иммобилизацию отменили. В биохимическом профиле на этот момент выраженные отклонения отсутствовали:

Общий белок – 31,6 г/л

Альбумины – 21,4 г/л

Мочевая кислота – 74,6 мкмоль/л

Кальций – 2,2 ммоль/л

Фосфор - 0,79 ммоль/л

Глюкоза – 13,82 ммоль/л

Триглицериды – 2,75 ммоль/л

Холестерин – 2,13 ммоль/л

ГГТ – 6,9 ЕД/л

ЛДГ – 320 ЕД/л

КФК – 1353 ЕД/л

ЩФ – 356 ЕД/л

АЛТ – 31 ЕД/л

АСТ - 33 ЕД/л

Комментарии.

В описанном случае у самки имел место пролонгированный вителлогенез, который, по-видимому, и спровоцировал патологические переломы трубчатых костей, несмотря на отмечавшуюся в крови гиперкальциемию. Повышенный уровень эстрогенов индуцировал мобилизацию значительных количеств ионизированного кальция из кортикальной кости. Таким образом, патологические переломы у самок способны происходить даже на фоне повышенного режима дозирования минеральной подкормки, и овариоэктомия может быть единственным методом коррекции остеопении у таких животных. То, что конечность у этой ящерицы удалось сохранить, является большой удачей, однако характеризует халатность врачей при ведении постоперационного больного. После проведения остеосинтеза необходимо обязательно проводить полную иммобилизацию конечности у рептилий, в отличие от млекопитающих, и обязательно повторно осматривать больного не позднее 5 дней после операции. Ятрогенный некроз хвоста происходит почти всегда при многократной (10-15 раз) пункции хвостовой вены, особенно если эту манипуляцию владельцы проводят самостоятельно.