Стоматиты

Стоматит, который в старых работах именовали «творожистым гниением пасти», сейчас в англоязычной литературе имеет множество синонимов (инфекционный, некротизирующий, язвенный, афтозный (canker I и II типа), отечный и т.п.). Строго говоря, здесь речь часто идет о разных нозологиях, которые в зависимости от локализации и степени поражения можно было бы классифицировать как гингивит, стоматит, орофарингеальный целлюлит и остеомиелит. Стоматит sensu stricto не является идиопатическим заболеванием и развивается на фоне иммуносуппрессии, вызванной нерациональным питанием, переохлаждением, стрессом и гиповитаминозами. Во многих случаях стоматит начинается после травмирования слизистой десен кормовыми грызунами и насекомыми или медицинскими инструментами (шпателями, катетерами). Воспаление могут вызвать любые условно-патогенные бактерии, причем комплекс этих патогенов может быть совершенно разным при сходных симптомах заболевания, распространяющегося среди близких видов ящериц (например, в коллекции гекконов или хамелеонов). В этом случае речь может идти и об эпизоотической вспышке, и просто о сходстве предрасполагающих факторов (авитаминоз, иммуносуппрессия). Если в изолятах со слизистых ротовой полости здоровых ящериц выявляется в основном аэробная грамотрицательная микрофлора, то из инфекционных очагов могут также изолироваться анаэробы и в редких случаях спирохеты (McCracken, Birch, 1994). Часто инфект проникает из очага гингивита или зубной альвеолы. Гингивит может развиваться при налипании грунта (коры, стружки, песка) на края губ, и за короткий период (несколько суток или даже сутки) может осложниться бактериальным воспалением. Процесс может быть локальным или генерализованным, острым или хроническим. Очаговый стоматит часто распространяется в подслизистом слое между десной и кожей или по всему подслизистому слою глотки и тканей шеи и головы, приводя к орофаренгиальному целлюлиту («отечной» форме стоматита), характерному для змей и варанов. У игуан инфекция обычно распространяется в субфасциальном пространстве и по капиллярному ложу дермы, формируя дочерние абсцессы в подчелюстной области и на спинке носа. При распространении вглубь возникает остеомиелит (у игуан обычно на вентральной поверхности ветвей нижнечелюстных костей или межчелюстной кости). У хамелеонов процесс из альвеолярной складки зубной аркады обычно проникает в толщу зубной пластинки, где образуется полость, часто не видимая снаружи. Характерным симптомом становится образование зеленоватых пятен и полостей в толще зуба. Это заболевание заканчивается прогрессирующим остеомиелитом, часто захватывающим обе зубных аркады и все четыре ветви челюстных костей. Из костной ткани по ее богатой васкулатуре инфекция может широко диссеминироваться и сохраняться, пока не будет вновь локализована или полностью элиминирована иммунной системой хозяина или с помощью антибиотикотерапии.

В зависимости от стадии клиника стоматита проявляется от гиперсаливации и снижения аппетита вплоть до развития отека и кровоточивости десен, которые начинают спонтанно кровоточить просто при открывании рта у ящерицы. При остром течении стоматита болезнь начинается с гиперемии слизистых десневой поверхности, системной или локальной, в виде петехий. После этого ткани меняют цвет на сероватый, и развивается отек, и в некоторых случаях формирование фиброзных корочек, интимно связанных с десневой поверхностью, либо гнойных пробок в альвеолярных или свищевых полостях, обычно творожистой или сливкообразной консистенции. Процесс этот, по-видимому, очень болезнен, и ящерицы либо совсем перестают питаться, либо демонстрируют симптомы дисфагии (хватают, но не проглатывают корм). При хронических стоматитах формируются множественные гранулемные образования (на слизистых – гидропичные гранулемы, в подслизистом слое - фиброзные), иногда с реактивной фиброплазией и гиперостозами в костях и хрящах челюстного и подъязычного аппарата. При проникновении инфекции через гортанную щель развивается трахеобронхит и пневмония (чаще у черепах, змей, игуан и хамелеонов), вглубь глотки – эзофагит (чаще у черепах и варанов). Воспаление тела и влагалища языка осложняет стоматит у змей и ящериц с выдвигающимся языком (варанов, хамелеонов и др.). У игуан, хамелеонов и особенно, черепах, инфекция может проникать в область орбиты и тимпаническую полость.

Стоматит необходимо диагностировать, тщательно исследуя десневый край челюсти и все слизистые ротовой полости, у агам и хамелеонов используя яркий проникающий свет для обнаружения полостей в зубных пластинках. При диссеминированных и хронических стоматитах полезно провести рентгенографию головы ящерицы во всех трех проекциях. Общеклинический анализ крови помогает оценить степень тяжести и прогноз, особенно в случае остеомиелита. В этом же случае глубокая биопсия дает более ценный материал для бактериологического исследования, чем поверхностный мазок. Нужно учитывать, что спектр патогенов в изолятах и их чувствительность к антибиотикам может сильно варьировать при стоматитах у ящериц.

Антибиотикотерапия должна быть по возможности специфичной, т.е. основываться на данных антибиотикограммы. В большинстве случаев изоляты оказываются чувствительными к амикацину, байтрилу и цефтазидиму. Мы предпочитаем для лечения стоматитов назначать амикацин (разумеется, только животным с компенсированной дегидратацией), так как его можно инъецировать локально в очаг поражения. С точки зрения системной антибиотикотерапии это, возможно, бессмысленно, но чисто психологически это кажется более действенным. В случае остеомиелита необходима хирургическая обработка в пределах здоровых тканей, так как остеомиелиты у ящериц склонны к рецидивам и генерализации. После устранения инфекции возможна «косметическая» хирургия, включающая сопоставление и иммобилизацию костных фрагментов с помощью синтетических шовных материалов и проволочного каркаса, пластику кожи, коррекцию прикуса и т.п. (см. главу «Хирургия»). При продуктивном воспалении в случае хронического течения стоматита могут быть показаны блокады кортикостероидами (Dexafort, 1 мл/кг каждые 14 дней), но только после проведенной антибиотикотерапии и устранения инфекционного агента. При специфических стоматитах (с грибковым или вирусным компонентом) антибактериальная терапия, в том числе с помощью аутовакцины, оказывается не эффективной. В этом случае иногда помогает поддерживающая терапия и умеренное перегревание животных.