Срочные механизмы 8 страница

62 _ Какие гормоны принимают участие в регуляции угле­водного обмена?

Гормоны, принимающие участие в регуляции углеводного обмена, разделяют на две группы: инсулин и контринсулярные гормоны.

Контринсулярными называют гормоны, которые по своим биологическим эффектам являются антагонистами инсулина. К ним относятся адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, соматотропный гормон.

20.3. На какие органы и ткани действует инсулин?

В зависимости от чувствительности к инсулину все структуры ор­ганизма делят на три группы.

I. Абсолютно зависимые от инсулина. К ним относятся печень, мышцы (скелетные, миокард), жировая ткань.

II. Абсолютно нечувствительные. Это головной мозг, мозговое вещество надпочечников, эритроциты, семенники.

III. Относительно чувствительные (все остальные органы и ткани).

20.4. Назовите основные биологические эффекты инсулина.

1. Гипогликемическое действие. Инсулин уменьшает содержание глюкозы в крови за счет:

а) угнетения процессов, обеспечивающих выход глюкозы из пече­ни в кровь (гликогенолиза и глюконеогенеза);

б) усиленного использования глюкозы инсулинозависимыми тка­нями (мышечной, жировой).

2. Анаболическое действие. Инсулин стимулирует липогенез в жи­ровой ткани, гликогенез в печени и биосинтез белков в мышцах.

3. Митогепное действие. В больших дозах инсулин стимулирует пролиферацию клоток in vitro и in vivo.

В зависимости от скорости возникновения эффекты инсулина разделяют на: а) очень быстрые (возникают на протяжении секунд) — измене­ние мембранного транспорта глюкозы, ионов;

б) быстрые (продолжаются минуты) — аллостерическая актива­ция анаболических ферментов и торможение ферментов катаболизма;

в) медленные (продолжаются от нескольких минут до нескольких часов) — индукция синтеза анаболических ферментов и репрессия синтеза ферментов катаболизма;

г) очень медленные (от нескольких часов до нескольких суток) — митогенное действие.

20.5. Какие изменения углеводного обмена вызыва'ет адрена­лин?

Под действием адреналина увеличивается содержание глюкозы в крови. В основе этого эффекта лежат следующие механизмы:

а) актизвация гликогенолиза в печени. Она связана с активацией аденилатциклазной~системьТ гёпатоцитов и образованием, в конечном итоге, активной формы фосфорилазы;

б) активация гликогенолиза в мышцах с последующей активацией пцокрне^енеза в~~печени. При этом молочная кислота, освобождаю­щаяся из мышечной ткани в кровь, идет на образование глюкозы в ге-патоцитах

в) угнетение поглощения глюкозы инсулинозависимыми тканями с одновременной активацией липолиза в жировой ткани;

г) подавление секр еции инсулина (3-клетками и стимуляция сек­реции глТбкагона а-клетками островков поджелудочной желез». _

20.6. Какие механизмы лежат в основе гипергликемического действия глюкагона?

1. Активация г ликогенолиз^м Емтечени.

2. Активация глюконеогенеза в гепатоцитах.

Оба механизма^-я опосредованными.

20.7. Каким образом глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови?

Глюкокортикоиды активируют процессы глюконеогенеза в печени, увеличивая:

а) синтез соответствующих ферментов (влияние на транскрипцию);

б) содержание в крови субстратов глюконеогенеза — аминокис­лот — за счет усиления протеолиза в мышцах.

Кроме того, глюкокортикоиды уменьшают поглощение глюкозы инсулинозависимыми тканями.

20.8. Почему при действии больших доз соматотропного гормона повышается содержание глюкозы в крови?

Длительное воздействие больших доз соматотропного гормонй сопровождается развитием инсулинорезистентности мышц и жировой ткани — они становятся нечувствительными к действию инсулина. Ре­зультат этого — гипергликемия.

20.11. Как осуществляется нервная регуляция углеводного обмена?

Существует ряд доказательств того, что нервная система прини­мает участие в регуляции содержания глюкозы в крови.

•205Так, Клод Бернар впервые показал, что укол в дно IV желудочка приводит к гипергликемии ("сахарный укол"). К увеличению концентра­ции глюкозы крови может приводить раздражение серого бугра гипота­ламуса, чечевицеобразного ядра и полосатого тела базальных ядер боль­шого мозга. Кеннон наблюдал, что психические перенапряжения, эмоции могут повышать уровень глюкозы в крови. Гипергликемия возникает также при болевых ощущениях, во время приступов эпилепсии и т.д.

Сегодня показано, что влияние нервной системы на уровень глю­козы крови опосредуется гормонами. Возможны следующие варианты:

1) ЦНС -» симпатическая нервная система -» мозговое ^вещество надпочечников -> адреналин -> гипергликемия (укол К.Бернара);

2) ЦНС -» парасимпатическая нервная система —> островки под­желудочной железы -> инсулин и глюкагон;

3) ЦНС -* симпатическая нервная система -> мозговое вещество надпочечников -> адреналин -> р-клетки островков поджелудочной железы -> угнетение секреции инсулина;

4) ЦНС -» гипоталамус -> аденогипофиз -> АКТГ -» глюкокор-тикоиды -> гипергликемия.

20.12. Дайте определение понятия "гипогликемия".

Гипогликемия — это уменьшение концентрации глюкозы в плазме крови до уровня, который обусловливает появление клиниче­ских симптомов, исчезающих после нормализации содержания этого вещества.

Признаки гипогликемии появляются, как правило, при уменьше­нии содержания глюкозы ниже 4 ммоль/л.

20.13. Какие механизмы могут лежать в основе развития гипогликемии?

1. Уменьшение поступления глюкозы в кровь. Это бывает при голо­дании, нарушениях пищеварения (недостаточность амилолитических ферментов, расстройства всасывания), при наследственных и приобре­тенных нарушениях гликогенолизки глюконеогенеза в печени.

2. Усиленное использование глюкозы на энергетические потребности организма (например, тяжелая физическая работа).

3. Потеря глюкозы (глюкозурия) или использование ее не по на­значению (злокачественные опухоли).

20.14. Какими клиническими признаками проявляется гипог­ликемия? Что такое гипогликемическая кома?

Клинические признаки гипогликемии связаны с двумя группами нарушений в организме.

I. Нарушение снабжения глюкозой головного мозга. В зависимости от степени гипогликемии развиваются такие симптомы, как головная боль, невозможность сосредоточиться, утомляемость, неадекватное по­ведение, галлюцинации, судороги, гипогликемическая кома.

II. Активация симпатоадреналовой системы. Этим обусловлены сердцебиение, усиленное потовыделение, дрожь, чувство голода.

Гипогликемическая кома является самым тяжелым след­ствием гипогликемии и, если вовремя не оказать помощь (введение глюкозы), приводит к смерти. Она характеризуется потерей сознания, выпадением рефлексов, нарушениями жизненно важных функций (см. разд. 12).

20.15. Что такое гипергликемия?

Гипергликемия — это увеличение содержания глюкозы в плазме крови (свыше 6,66 ммоль/л при определении методом Хаге-дорна-Йенсена).

20.16. Какие механизмы могут лежать в основе гиперглике­мии?

1. Увеличение поступления глюкозы в кровь. Это бывает после приема пищи (алиментарная гипергликемия), при усилении гликоге-нолиза и глюконеогенеза в печени (уменьшение содержания инсулина или увеличение концентрации контринсулярных гормонов).

2. Нарушение использования глюкозы периферическими тканями.

Так, при уменьшении содержания инсулина нарушается поступ­ление и утилизация глюкозы в инсулинозависимых тканях (мышцах, жировой ткани, печени).

63 _ Дайте определение понятия "сахарный диабет". Сахарный диабет— это болезнь, которая в нелеченном со­стоянии проявляется хроническим увеличением содержания глюкозы в крови — гипергликемией (определение ВОЗ, 1987).

20.18. Какие существуют экспериментальные модели сахар­ного диабета?

1. Панкреатический сахарный диабет — удаление у собак 9/10 поджелудочной железы (Меринг и Минковский, 1889).

2. Аллоксановый сахарный диабет — однократное введение живот­ным аллоксана — вещества, избирательно повреждающего р-клетки островков поджелудочной железы.

3. Стрептозотоциновый сахарный диабет — введение животным антибиотика — стрептозотоцина, избирательно повреждающего р-клет­ки островков.

4. Дитизоновый сахарный диабет — введение животным дитизо-на — вещества, связывающего цинк и таким образом нарушающего де­понирование и секрецию инсулина.

5. Иммунный сахарный диабет — введение животным антител против инсулина.

6. Метагипофизарный сахарный диабет — длительное введение животным гормонов аденогипофиза — соматотропного гормона, АКТГ.

7. Метастероидный сахарный диабет — длительное введение жи­вотным глюкокортикоидов.

8. Генетические модели сахарного диабета — выведение чистых линий мышей и других животных с наследственно обусловленной формой болезни.

20.19. Приведите патогенетическую классификацию сахар­ного диабета.

1. Спонтанный сахарный диабет (первичный) — представляет со­бой самостоятельную нозологическую единицу. На его долю прихо­дится около 90% всех случаев сахарного диабета.

Выделяют две разновидности спонтанного диабета: тип I, или ин-сулинозависимый (юношеский), и тип II, или инсулинонезависимый (диабет взрослых).

2. Вторичный сахарный диабет — является только признаком других заболеваний. Он, в частности, развивается при поражениях поджелудочной железы, эндокринных болезнях, сопровождающихся увеличением секреции контринсулярных гормонов, при сложных на­следственно обусловленных синдромах (например, атаксия-телеан-гиэктазия).

20.20. Дайте сравнительную характеристику сахарного диабета I и II типов.

Сахарный диабет I типа — инсулинозависимый. Он характеризует­ся абсолютной инсулиновой недостаточностью, которая возникает в результате гибели Р-клеток панкреатических островков. Развивается у особей молодого возраста^, обычно до 30 лет. Поэтому его еще называ­ют ювенильным, или юношеским. Сопровождается кетозом — накоп­лением кетоновых тел. Необходимо лечение инсулином.

Сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый. Он характери­зуется относительной недостаточностью инсулина или инсулинорези-стентностью. Развивается у взрослых, обычно после 40 лет. Не сопро­вождается кетозом. В его лечении инсулин не применяют.

20.21. Каковы причины развития сахарного диабета I типа? Сахарный диабет I типа является заболеванием с генетической предрасположенностью, в возникновении которого важная роль при­надлежит факторам внешней среды.

Наследственная предрасположенность к диабету I типа обуслов­лена антигенассоциированным характером этого заболевания. Так, до­казана связь между возникновением сахарного диабета I типа и нали­чием определенных HLA-генов (В8, Bwl5, Dw3, Dw4) в главном ком­плексе гистосовместимости (МНС). Это наводит на мысль о значении аутоиммунных механизмов в развитии этой болезни.

Среди факторов внешней среды, способных повреждать р-клетки панкреатических островков, большое значение имеют р-цитотропные вирусы (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори) и р-цито-тропные химические агенты (например, аллоксан, стрептозотоцин).

20.22. Какие механизмы лежат в основе развития абсолют­ной инсулиновой недостаточности при сахарном диабете I типа?

Генетическая предрасположенность, связанная с генами МНС, проявляется, с одной стороны, образованием аутоантител, способных избирательно повреждать р-клетки островков поджелудочной железы, с другой, — уменьшением резистентности клеток к действию экзоген­ных повреждающих факторов (р-цитотропных вирусов и химических агентов).

Нее:)то вместе приводит к повреждению инсулярного аппарата и гибели (I-клеток (рис. 64). Образование инсулина прекращается.

20.23. Каковы причины развития сахарного диабета II типа?

1. Наследственная предрасположенность. Она, однако, в отличие

от диабета I тина, не связана с генами главного комплекса гистосовме­стимости (Ml 1С).

2. Ожирение. Оно отмечается у 80% больных. Поэтому выделяют две формы сахарного диабета II типа: а) с ожирением; б) без ожирет ния.

В отличие от диабета I типа факторы внешней среды не имеют особого значения в этиологии диабета II типа.

20.24. Опишите патогенез сахарного диабета II типа с ожирением.

Условно выделяют два этапа патогенеза.

I. Гиперинсулинемический этап (рис. 65). Потребление большого количества пищи лицами с ожирением вызывает увеличение секреции инсулина (гиперинсулинемия). Эта реакция направлена на активацию процессов депонирования питательных веществ в жировой ткани.

В мышцах нет необходимости в действии инсулина. Поэтому они охраняют себя от избытка этого гормона уменьшением количества ре­цепторов на поверхности мышечных клеток. Развивается явление ип-сулинорезистпентпностпи мышечной ткани — ее чувствительность к дей­ствию инсулина падает.

П. Гипоинсулинемический этап (рис. 66). Повышенная нагрузка на инсулярный аппарат может приводить к функциональному истоще­нию (3-клеток. Этому способствуют генетически обусловленные их де­фекты и избыток в организме контринсулярных гормонов. Как следст­вие, количество секретируемого инсулина падает и развивается его от­носительная недостаточность. При этом действие инсулина на жиро­вую ткань сохраняется (на жировых клетках много рецепторов к ин­сулину), а на мышечную ткань уменьшается вследствие развившейся инсулинорпзиетентности.

Клинически это проявляется развитием гипергликемии (нет дей­ствия инсулина на мышечную ткань) и отсутствием кетоза (сохра­няется действие инсулина на жировую ткань).

20.25. Назовите возможные причины внепанкреатической не­достаточности инсулина.

Внепанкреатическую недостаточность инсулина могут вызвать следующие причины:

а) нарушение превращения проинсулина в инсулин;

б) образование аномального инсулина;

в) высокая активность печеночных инсулиназ;

г) связывание инсулина сывороточными белками;

д) образование антител против инсулина;

е) аномалии инсулиновых рецепторов на поверхности перифери­ческих клеток.

20.26. Какие виды обмена веществ нарушаются при сахар­ном диабете?

Сахарный диабет— это заболевание, при котором наруша­ются все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, вод­но-электролитный обмен, кислотно-основное состояние.

64 _ Объясните механизмы развития гипергликемии при сахарном диабете.

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина при са­харном диабете вызывает развитие гипергликемии, в основе чего ле­жат следующие механизмы.

I. Увеличение поступления глюкозы в кровь из печени. Это объяс­няется тем, что снимается тормозное влияние инсулина на ферменты гликогенолиза и глюконеогенеза, вследствие чего увеличивается ин­тенсивность этих процессов в печени.

П. Уменьшение использования глюкозы инсулинозависимыми тканями. Это связано с тем, что при дефиците инсулина: а) уменьшается прони­цаемость клеточных мембран для глюкозы в мышечной (при обоих ти­пах сахарного диабета) и жировой (только при диабете I типа).ткани; б) уменьшается образование глЦкогена в печени и мышцах; в) падает ак­тивность пентозного цикла в печени и жировой ткани; г) уменьшается активность гликолиза во всех инсулинозависимых тканях; д) происходит угнетение ферментов цикла Кребса в печени и мышцах; е) нарушается превращение глюкозы в жиры в печени и жировой клетчатке.

20.28. Какие клинические признаки сахарного диабета обу­словлены гипергликемией?

Можно выделить три группы таких признаков. I. Гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия (жажда). Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкозы в крови превышает так называемый "почечный порог", т.е. 10 ммоль/л.

Вследствие появления глюкозы во вторичной моче в ней увели­чивается осмотическое давление. Это вызывает осмотический диурез и полиурию.

Как результат полиурии развивается обезвоживание и жажда.

II. Высокая гипергликемия (свыше 30 ммоль/л) вызывает увели­чение осмотического давления крови, вследствие чего развивается де­гидратация тканей, особенно мозга. Это является причиной так назы­ваемой гипёросмолярной комы.

III. При гипергликемии существенно возрастает скорость нефер­ментативного гликозилировапия белков (химического взаимодействия белков с глюкозой крови). Это вызывает структурные и функциональ­ные нарушения многих белков, что проявляется различными измене­ниями в организме, среди которых деформация и гемолиз эритроци­тов, нарушения свертывания кропи, повышение проницаемости сосу­дистой стенки, помутнение хрусталика и др.

20.29. Какие нарушения свидетельствуют о расстройствах жирового обмена при сахарном диабете?

1. Гиперлипацидемия — увеличение содержания в крови свобод­ных жирных кислот. Связана с активацией липолиза и подавлением липогенеза в жировой ткани вследствие нарушения баланса между ин­сулином и контринсулярными гормонами.

2. Кетоз (гиперкетонемия и кетонурия). Увеличение содержания кетоновых тел в крови и появление их в моче связано с гиперлипаци-демией (см. разд. 21).

3. Гиперлипопротеинемия. Характеризуется увеличением содержа­ния в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) (см. разд. 21).

4. Жировая инфильтрация печени. Как и гиперлипопротеинемия, она является следствием избыточного поступления в печень свобод­ных жирных кислот. Последние выводятся из печени, превращаясь в триглицериды, а затем вовлекаясь в образование ЛПОНП, — развива­ется гиперлипопротеинемия. Если возможности гепатоцитов формиро­вать мицеллы ЛПОНП исчерпываются, избыток триглицеридов откла­дывается в печеночных клетках.

5. Похудение. При нелеченном сахарном диабете нарушается спо­собность жировой ткани превращать свободные жирные кислоты плазмы крови в триглицериды. Это связано с торможением липогенеза при отсутствии инсулина и подавлением реакций гликолиза, необхо­димых для этого процесса.

Усиление липолиза под^сействием контринсулярных гормонов также способствует уменьшению массы жировой клетчатки. 6. Атеросклероз (см. вопр. 20.33).

20.30. Чем проявляются нарушения белкового обмена при сахарном диабете?

1. Аминоацидемией — увеличением содержания аминокислот в плазме крови (рис. 69).

В основе этого лежит уменьшение транспорта аминокислот в мы­шечные клетки (при отсутствии инсулина уменьшается проницаемость клеточных мембран для аминокислот) и усиление протеолиза в мышцах, вследствие чего освободившиеся аминокислоты поступают в кровь.

Избыток свободных аминокислот поглощается печенью, где уси­ливаются процессы их превращения в глюкозу (глюконеогенез). Это, в конечном итоге, приводит к дальнейшему увеличению уровня гиперг­ликемии.

2. Нарушениями биосинтеза белков. Это напрямую связано с вы­падением анаболического действия инсулина.

Клинически угнетение белоксинтетических процессов проявляется нарушениями физического и умственного развития детей, замедлением заживления ран, нарушениями образования антител, вследствие чего увеличивается чувствительность к инфекциям, часто развивается фу­рункулез.

20.31. Какие нарушения водно-электролитного обмена ха­рактерны для сахарного диабета? Каков их патогенез?

1. Обезвоживание {дегидратация). Является следствием полиурии. Усугубляет дегидратацию рвота, которая часто сопровождает ацидоз, развивающийся у больных сахарным диабетом (рис. 70).

2. Гиперкалиемия. Является следствием активации внутриклеточ­ного протеолиза. Происходит освобождение связанного с белками ка­лия, и его ионы выходят из клеток в тканевую жидкость и кровь.

3. Гипоиатриемия. Если процессы ацидогенеза в дистальных изви­тых канальцах почечных нефронов не обеспечивают полного оттитровывания гидрокарбонатного буфера, то какая-то часть ионов натрия теряется с мочой вместе с анионами органических кислот (ацетоук-сусной, (3-оксимасляной).

20.32. Какие нарушения кислотно-основного состояния раз­виваются при сахарном диабете?

Для сахарного диабета характерным является развитие негазового ацидоза. В зависимости от механизмов его развития выделяют:

а) кетонемический метаболический ацидоз — связан с накоплени­ем кетоновых тел;

б) лактацидемический метаболический ацидоз — связан с накоп­лением молочной кислоты. Причиной образования последней является обезвоживание, приводящее к гиповолемии, сгущению крови (гемо-концентрации) и, как следствие, — к гипоксии (рис. 71).

65 _ Какие варианты коматозных состояний могут разви­ваться при сахарном диабете?

1. Диабетическая кетонсмичсская кома. В основе ее развития ле­жат ацидоз и интоксикация, обусловленные кетоновыми телами.

2. Типеросмолярная кома. Развивается вследствие дегидратации головного мозга, обусловленной высокой степенью гипергликемии (см. вопр. 20.26).

3. Лактацидемическая кома. Обусловлена накоплением молочной кислоты и связанным с этим ацидозом.

4. Гипогликемическая кома. Может развиваться в результате пере­дозировки инсулина при лечении сахарного диабета.

20.34. Какие осложнения характерны для сахарного диабе­та?

Макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии.

20.35. Какие механизмы могут лежать в основе развития макроангиопатии при сахарном диабете?

Макроангиопатии характеризуются ускоренным развитием атеросклероза в артериях больных сахарным диабетом. Чаще всего по­ражаются венечные артерии сердца, артерии головного мозга и ниж­них конечностей. Это может приводить к развитию таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена пальцев ног и всей стопы.

Существуют две концепции, объясняющие патогенез макроангио­патии.

I. Концепция нарушенного гомеостаза (собственно диабетиче­ская). Главное значение в развитии атеросклероза при сахарном диа­бете придает общим нарушениям обмена веществ в организме, а имен­но гипергликемии, гиперлипопротеинемии и ацидозу.

Патогенетическое значение гипергликемии состоит в том, что она: 1) является причиной неферментативного гликозилирования липопро-теидов плазмы крови, вследствие чего существенно увеличивается их атерогенность; 2) вызывает неферментативное гликозилирование мем­бранных белков эндотелиальных клеток и, как следствие, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки; 3) активирует сорби-толовый путь превращения глюкозы в гладкомышечных клетках сосудов. Последнее происходит, если концентрация глюкозы в крови пре­вышает 20 ммоль/л.

Результатом активации сорбитолового пути является образование в клетках фруктозы. Поскольку плазматическая мембрана не прони­цаема для этого вещества, оно накапливается в цитоплазме, повышая осмотическое давление внутриклеточной жидкости, вызывая отек и повреждение клеток.

Гиперлипопротеинемия при сахарном диабете характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плот­ности (ЛПОНП) и появлением "модифицированных^ липопротеидов (ЛП): гликозилированных и ацетоацетилированных ЛГГ. О значении указанных нарушений в развитии атеросклероза см. разд. 28.

С возникновением ацидоза связаны повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение ее гладкомышечных и эндотелиаль-ных клеток — факторы, способствующие атеросклерозу.

II. Инсулиновая концепция. Ее сторонники считают, что веду­щим звеном в патогенезе диабетических макроангиопатий является ги-перинсулинемия. Увеличение содержания инсулина в крови может быть эндогенным, как при сахарном диабете II типа, и экзогенным, как результат передозировок инсулина при лечении диабета I типа.

Инсулин в больших количествах, обладая митогенным действием, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стен­ки, что приводит к формированию фиброзных атеросклеротических бляшек.

20.36. Как объясняют развитие микроангиопатий при сахар­ном диабете? Чем они могут проявляться?

Микроангиопатий — это поражения сосудов микроциркуля-торного русла (артериол, капилляров), возникающие как осложнение сахарного диабета. Сущность этих поражений состоит в значительном увеличении толщины базальной мембраны микрососудов, что затруд­няет обмен веществ между кровью и тканями.

Среди механизмов развитие микроангиопатий большое значение имеют увеличение синтеза гликопротеинов базальной мембраны и не­ферментативное гликозилирование ее компонентов.

Микроангиопатий чаще всего проявляются поражением сосудов почек (диабетическая нефропатия) и сетчатки глаз (диабетическая ре­тинопатия). Как следствие, могут развиваться хроническая почечная недостаточность, отслоение сетчатки.

20.37. Каков патогенез нейропатий при сахарном диабете?

Нейропатии — это специфические поражения нервных про­водников у больных сахарным диабетом. Они проявляются расстройствами чувствительности, вегетативных и двигательных функций, нервной трофики.

В основе патогенеза диабетических нейропатий лежат процессы демиелинизации нервов и нарушение аксоплазматического транспорта.

Демиелинизация включает в себя разрушение миелиновой обо­лочки нервных волокон и нарушение образования миелина. Эти рас­стройства связывают с: а) активацией сорбитолового пути превраще­ния глюкозы в шванновских клетках, что вызывает их повреждение и гибель; б) угнетением миоинозитолоного пути, вследствие чего нару­шается образование миоинолитола — вещества, необходимого для по­строения миелина.

66 _ Назовите основные причины нарушений жирового обме­на в организме.

Причинами расстройств жирового обмена могут быть нарушения: _# 1) переваривания и всасывания липидов в тонкой кишке;

2) транспорта липидов кровью;

3) депонирования липидов в жировой ткани;

4) жировой функции печени (см. разд. 31);

5) межуточного обмена липидов в периферических тканях;

6) нервной и гормональной регуляции жирового обмена.*

21.2. Что может быть причиной нарушений переваривания и всасывания липидов в кишках?

1. Нарушение эмульгирования жиров: а) недостаточное поступле­ние желчи в кишки (механическая желтуха); б) преждевременное раз­рушение желчных кислот бактериальной флорой при нарушении мо­торной функции кишок.

2. Нарушение гидролитического расщепления жиров: а) недостаточ­ное поступление панкреатической липазы в;н'.' "мдцатиперстную киш­ку; б) нарушение активации этого фермент;i недостаточной секре­ции желчи.

3. Нарушение образования липидных мицелл в полости тонкой кишки: а) недостаточное поступление желчи в тонкую кишку; б) свя­зывание желчных кислот некоторыми лекарственными препаратами (холестирамин, неомицин и др.); в) образование кальциевых солей жирных кислот при избыточном поступлении кальция с пищей и водой.

4. Нарушение всасывания мицелл: а) быстрая эвакуация содержи­мого тонкой кишки (поносы); б) повреждение эпителия слизистой оболочки тонкой кишки (энтеритВИ^адиационные поражения).

5. Нарушение ресинтеза триглицеридов и формирования хиломик-ронов в эпителиальных клетках кишок: а) уменьшение количества или подавление активности соответствующих ферментов; б) дефицит АТФ.

21.3. Какие изменения состава крови могут быть проявлени­ем нарушений транспорта липидов в организме?

Гиперлипопротеинемия и гиполипопротеинемия — соответственно увеличение и уменьшение содержания липопротеидов в плазме крови; дислипопротеинемия — нарушение соотношения между отдельными классами липопротеидов плазмы крови; гиперлипацидемия — увеличе­ние содержания свободных жирных кислот в крови.

21.4. Какими классами представлены липопротеиды плазмы крови?

В плазме крови содержатся хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липоиротеиды низкой плотности (ЛПНП), липо­протеиды высокой плотности (ЛПВП).

21.5. Дайте сравнительную характеристику разных классов липопротеидов плазмы крови.

Показатель	ХМ	ЛПОНП	ЛПНП	ЛПВП
Диаметр мицелл, нм	Около 500	Около 50	15-20	6-9
Основной липидный компонент	Триглицериды	Триглицериды	Холестерин	Фосфолипиды
Место образования	Эпителий тонкой кишки	Печень	Кровеносные капилляры печени	Печень, тонкая кишка
Функции	Транспорт экзогенных триглицеридов	Транспорт эндогенных триглицеридов	Транспорт холестерина к периферичес­ким тканям	Транспорт холестерина от перифери­ческих тканей к печени

21.6. Как классифицируют гиперлипопротеинемии?

По происхождению гиперлипопротеинемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными).

Классификация ВОЗ предусматривает разделение гиперлипопро­теинемии на типы в зависимости от того, содержание липопротеидов какого класса увеличено в крови (см. вопр. 21.9).

В зависимости от механизмов развития _ч гиперлипопротеинемия может быть продукционной и ретенционной.

21.7. Какие генетические дефекты могут быть причиной развития первичных (наследственных) гиперлипопротеине­мии?

1. Генетически обусловленные изменения структуры апопротеи-нов — белковой части липопротеидных мицелл, вследствие чего липо­протеиды плазмы крови не могут взаимодействовать с соответствую­щими рецепторами или подвергаться ферментативным превращениям.