Акромегалия

Акромегалия (acromegalia; син.: Мари синдром, Мари-Лери син­дром) — болезнь, обусловленная значительным увеличением секре­ции соматотропного гормона передней доли гипофиза, и ха­рактеризующаяся диспропорциональным ростом скелета, мягких тка­ней и внутренних органов.

Распространенность. Акромегалия является наиболее часто встре­чающимся заболеванием передней доли гипофиза. Акромегалия составляет 1 случай на 5000-6000 первичных больных. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и у женщин. Акромегалия ча­ще возникает в зрелом возрасте — после 30 лет, но наблюдается и у более молодых и старых людей.

Этиология. Этиология акромегалии неизвестна. Считают, что воз­никновению заболевания способствуют травмы черепа, беременность, острые и хронические вирусные инфекции, психическая травма. Опре­деленное значение в развитии акромегалии придают воспалительному процессу в гипоталамической области и наследственному фактору.

Патогенез. В патогенезе центральное место занимает усиленная продукция передней доли гипофиза гормона роста (соматотропного гормона — СТГ) вследствие развития в ней эозинофильной аденомы или гиперплазии эозинофильных клеток. Гиперпродукция этого гор­мона у взрослых людей с законченным формированием скелета обу­словливает периостальный рост костей, вследствие чего происходит их утолщение и деформация.

Ряд наблюдающихся при акромегалии симптомов обусловлен вто­ричными нарушениями других эндокринных желез, в частности поло­вых, коры надпочечников, щитовидной железы, а также изменениями прилежащей к гипофизу диэнцефальной области, анатомическая и функциональная связь которой с гипофизом интимна. Одновременно с повышением уровня СТГ в сыворотке крови больных акромегалией определяется увеличенное содержание инсулина. Однако по мере прогрессирования заболевания наступает недостаточность функции бета-клеток и возникает нарушение толерантности к глюкозе.

Давление опухоли на гипоталамическую область и заднюю долю гипофиза в ряде случаев нарушает секрецию антидиуретического гор­мона. Иногда опухоль оказывает давление на зрительный перекрест и вызывает выпадение соответствующих участков полей зрения.

Патологоанатомическая картина. Наблюдается увеличение ги­пофиза, который может достигать размеров яблока. Опухоли пред­ставляют собой эозинофильно- или слизисто-клеточные аденомы, ко­торые захватывают турецкое седло и распространяются на основание мозга и сфеноидальные синусы. В редких случаях сам гипофиз не увеличен, но имеется гиперплазия ацидофильных клеток. Кости ске­лета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечается ги­пертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.

Клиническая картина. Больные предъявляют разнообразные жало­бы. Часто бывают головные боли в лобных и височных областях, они могут быть легкими, преходящими, но иногда постоянные и очень сильные. Упорные головные боли в основном связывают с давлением опухоли на диафрагму турецкого седла. Больные отмечают нервоз­ность, беспокойство, усталость, сонливость, ноющие боли в руках, но­гах и пояснице, половые расстройства. У больных появляется низкий голос вследствие увеличения гортани. В связи с давлением опухолью окружающих тканей наблюдается нарушение зрения, светобоязнь, двоение в глазах, потеря обоняния, шум в ушах, головокружения.

При объективном исследовании обращает на себя внимание очень характерное изменение лица. При этом значительно увеличены разме­ры нижней челюсти и выступает вперед (прогнатизм). Увеличены надбровные дуги, скуловые кости, ушные раковины, нос, губы и язык. Вследствие увеличения нижней челюсти увеличивается промежуток между зубами (диастема). Размеры мозговой части черепа также уве­личиваются, происходит разрастание затылочного бугра, в результате чего увеличивается окружность головы.

Важным признаком заболевания часто является увеличение разме­ров тела больного. Необходимость приобретать головной убор, пер­чатки и обувь большого размера наводят на мысль о вновь начавшем­ся росте организма. Кисти рук и стопы ног увеличены, чаще в длину или ширину.

Кожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице. Влаж­ность и сальность кожи повышены, нередко отмечается усиленная пигментация. Волосы утолщены, волосяной покров на туловище и ко­нечностях усилен, у женщин может быть развит по мужскому типу. Мышечная система хорошо развита, мышечная сила повышена в на­чале заболевания, но по мере прогрессирования болезни понижается - развивается выраженная адинамия. Примерно у 1/3 всех больных ак­ромегалией увеличена щитовидная железа.

Грудная клетка увеличивается в объеме и становится бочко­образной. Межреберные промежутки расширяются. Грудина, клю­чица, ребра утолщаются. Отмечается склонность к бронхопнев­мониям, часто развивается эмфизема легких. При исследовании сер­дечно-сосудистой системы выявляются гипертрофия сердца, преиму­щественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Часто повышается ар­териальное давление. У отдельных больных возникает язвенная бо­лезнь. Нередко наблюдаются нарушение функций печени, склонность к образованию камней желчного пузыря, развитию дискинезии желч­ных путей.

При исследовании крови изменения отсутствуют или выражены незначительно. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболе­вания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантность к углеводам вплоть до развития сахарного диабета (у 15-25% больных). Отмечается повышение количества общего белка при снижении альбумин-глобулинового коэффициента. В крови сни­жается уровень протромбинового индекса и повышается содержание фибриногена. Содержание неорганического фосфора в сыворотке час­то повышено, но уровень кальция обычно остается в пределах нормы. Повышена активность щелочной фосфатазы. В активной фазе акроме­галии в крови повышается уровень СТГ, инсулина, пролактина, тиреокальцитонина и паратгормона.

При рентгенологическом исследовании турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Нередко отмечается де­струкция его клиновидных отростков и задней стенки. Размеры черепа увеличены, утолщены кости свода и их наружные выступы. На рент­генограммах трубчатых костей обнаруживаются утолщение эпифизов, экзостозы. Проводится компьютерная томография.

На электрокардиограмме наблюдается левограмма, деформация комплекса QRS, свидетельствующая о нарушении внутрижелудочковой проводимости, уплощение или инверсия зубца Т.

При офтальмологическом исследовании могут быть выявлены за­стойные диски зрительных нервов, ограничение полей зрения.

Течение. При доброкачественной аденоме гипофиза заболевание может продолжаться десятки лет, причем больные длительно сохра­няют работоспособность. Однако при злокачественной опухоли гипо­физа (аденокарцинома) может наблюдаться быстрое развитие болезни с тяжелой клинической картиной, обусловленной метастазированием опухоли в мозг.

По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую вари­анты течения болезни. При легкой форме акромегалии клинические симптомы выражены умеренно, трудоспособность сохраняется. При средней степени тяжести наблюдается постоянное повышение внут­ричерепного давления, снижение мышечной силы и зрения, часто тру­доспособность ограничена. Тяжелая форма болезни — выраженные симптомы повышения внутричерепного давления, адинамия, выра­женная миалгия, значительное снижение зрения и различные ослож­нения приводят больного к инвалидности.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются рас­стройство зрения, сахарный диабет, несахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз. Причиной смерти могут быть сердечная недостаточность, некроз опухоли или сдавление ею жизненно важных центров головного мозга, интеркуррентные инфекции, кровоизлияние в мозг.

Лечение. Основными методами лечения являются рентгеноте­рапия, гамматерапия на гипоталамо-гипофизарную область или протонотерапия. Радикальным является хирургическое лечение — удале­ние опухоли гипофиза. Абсолютными показаниями к операции служат нарастающие изменения со стороны глазного дна и полей зрения, не­смотря на рентгенотерапию.

В последние годы в комплексе с лучевой терапией и оперативным лечением для снижения уровня соматотропного гормона и пролактина применяют парлодел.

Наряду с радикальными методами лечения применяется терапия вторичных изменений со стороны эндокринной системы и внутренних органов. Наиболее важным является лечение сахарного диабета, про­водимое по общим принципам терапии этого заболевания. Для вос­становления половой функции назначается гормонотерапия эстроге­нами и прогестероном у женщин, тестостероном — у мужчин. Назначают симптоматические средства при головных болях — анальгетики, препараты гипотензивного и дегидратационного действия, витамины.

7.2. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Несахарный диабет (diabetes insipidus; син.: мочеизнурение неса­харное) — диабет, вызванный абсолютной или относительной недос­таточностью антидиуретического гормона.

Распространенность. Заболеваемость на 10000 населения, по дан­ным различных исследователей, колеблется от 2,5 до 16. Частота не­сахарного диабета среди других эндокринных заболеваний составляет 0,7-0,8%. Несахарный диабет может возникнуть в любом возрасте у лиц обоего пола, но чаще всего болеют люди молодого возраста — от 18 до 25 лет.

Этиология. Основными причинами заболевания являются нейротропные вирусные инфекции (грипп, аденовирусы и др.), другие ост­рые и хронические заболевания (скарлатина, сепсис, брюшной и воз­вратный тифы, туберкулез, сифилис). Развитию несахарного диабета могут способствовать черепно-мозговые травмы, опухоли гипофиза и гипоталамической области. В ряде случаев несахарный диабет разви­вается при эндокринных заболеваниях (синдром Симмондса-Шиена, гипофизарный нанизм, акромегалия, гигантизм, болезнь Иценко-Кушинга). Иногда несахарный диабет носит наследственный генез.

Патогенез. Ведущим фактором в патогенезе несахарного диабета является дефицит антидиуретического гормона (АДГ) абсолютного или относительного характера. Абсолютная недостаточность АДГ возникает при поражении гипоталамо-гипофизарной области. Относи­тельный дефицит АДГ связан с повышенной инактивацией его на пе­риферии (печень, почки) и снижением чувствительности дистального отдела почечных канальцев к АДГ (почечный несахарный диабет). Недостаточность АДГ приводит к снижению реабсорбции воды в по­чечных канальцах и собирательных трубках почек и способствует вы­делению большого количества воды, и понижение осмотического дав­ления плазмы вызывает раздражение «центра жажды», расположенного в гипоталамусе, что приводит к резкому повышению потребности воды.

Патологоанатомическая картина. У части больных обнаружи­ваются опухоли, воспалительные изменения или неинфекционные гранулемы, вызвавшие повреждение нейрогипофиза. При гистоло­гическом исследовании выявляются дегенеративные изменения в супраоптических ядрах и в супраоптико-гипофизарном тракте.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на посто­янную жажду (полидипсия), обильное (полиурия) и частое моче­испускание (поллакиурия), которые беспокоят их и ночью, нарушая сон. Отмечаются отсутствие аппетита, снижение массы тела, раздра­жительность, повышенная утомляемость, сухость во рту. При ограни­чении потребляемой жидкости у больных появляются симптомы де­гидратации — головная боль, тошнота, рвота, повышение температу­ры тела, сердцебиения. У женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла, у мужчин — снижение потенции.

При объективном исследовании можно отметить сухость кожи и похудание. В ряде случаев наблюдается лабильность артериального давления и пульса. Прием большого количества жидкости приводит к растяжению и опущению желудка.

Суточный диурез обычно составляет от 5 до 10 литров, но в ис­ключительных случаях этот объем может достигать 30 литров. Моча прозрачная, бесцветная, не содержит сахара и других патологических примесей. Относительная плотность мочи низкая - 1001-1005.

При гипоталамо-гипофизарной форме заболевания в крови сниже­но содержание АДГ.

Течение. Несахарный диабет в большинстве случаев является хро­ническим, пожизненным заболеванием. Выздоровление может насту­пить лишь после специфического лечения при хронических инфекци­ях, если несахарный диабет вызван ими.

Несахарный диабет у детей обычно сопровождается задержкой роста и полового развития. У взрослых нередко бывает подавленное настроение, иногда выраженные психические нарушения.

Лечение. Диета должна включать большое количество овощей, фруктов и молочных продуктов, меньше солей.

Лечение направлено в первую очередь на ликвидацию основной причины заболевания (нейроинфекция, опухоли и др.).

Важное место в лечении несахарного диабета занимает заме­стительная терапия адиурекрином. Адиурекрин (порошкообразный экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота) вводят интраназально по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день. Продолжительность дейст­вия препарата 6-8 часов. При недостаточной эффективности адиурекрина назначают питуитрин подкожно по 1 мл (5 ЕД) 3-4 раза в сутки. Для повышения чувствительности дистальных отделов канальцев по­чек к АДГ применяют карбамазепин (финлепсин, тегретол). Иногда используют мочегонный препарат дихлотиазид по 100 мг в сутки, ока­зывающий у больных несахарным диабетом парадоксальное действие на диурез и жажду.

В случае выраженного несахарного диабета в большинстве случаев устанавливают инвалидность III группы. Учитывая, что больные должны часто отвлекаться для приема жидкости и мочеиспускания, круг доступных для них профессий весьма ограничен, и они нуждают­ся в специальном трудоустройстве.