Экссудативный плеврит

Клиническая картина. Экссудативный плеврит часто возникает остро, ознобом, сопровождаясь высокой температурой, достигающей 39-40°С. Появляются вначале боль в боку, связанная с дыханием, ко­торая уменьшается после накопления экссудата. Затем появляется ту­пая боль и тяжесть в соответствующей половине грудной клетки. Ка­шель различной интенсивности. Больные жалуются на одышку (она появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого). Появляется общая слабость, разбитость, плохой аппетит.

В ряде случаев, особенно при серозных плевритах, характерно бо­лее спокойное, незаметное начало, температура не достигает высоких цифр, незначительная интоксикация.

Общее состояние больных обычно тяжелое, особенно при гнойном плеврите. Больные принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном в больную сторону. При значительном плевральном выпо­те в акте дыхания участвуют крылья носа и вспомогательные дыха­тельные мышцы. Иногда бывает акроцианоз.

При осмотре грудной клетки можно отметить сглаженность или выбухание межреберных промежутков на больной стороне. Эта поло­вина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Кожа в нижней половине грудной клетки бывает отечной, а складка ее приподнимает­ся между двумя пальцами, оказывается более массивной, чем на здо­ровой стороне (симптом Винтриха). Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится. Вначале притупление перкутор­ного звука не определяется или незначительное, так как экссудат на­капливается в реберно-диафрагмальном синусе. К тому же считают, что свободный плевральный выпот становится определимым перку­торно, когда количество его превышает 400 мл. По мере накопления жидкости перкуторно начинает определяться тупой звук. Чаще всего ее верхняя граница представляет собой изогнутую в виде параболиче­ской кривой линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии с пологим спус­ком к позвоночнику сзади и к грудине спереди. Между позвоночни­ком и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарлен­да с тимпанитом, а на здоровой стороне — треугольник Раухфуса-Грокко с притуплением перкуторного звука. При экссудативном плев­рите обычно не определяются подвижность нижнего края легкого на стороне поражения. Левосторонний экссудативный плеврит характеризуется исчезновением пространства Траубе. По данным перкуссии можно приблизительно судить о количестве экссудата. Так, при при­туплении, доходящем спереди до IV ребра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра — 2000 мл, до ключицы — 3000 мл. При ау­скультации дыхание в области скопления жидкости не прослушивает­ся или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха.

При исследовании сердечно-сосудистой системы можно отметить следующие изменения. При правостороннем выпотном плеврите гра­ницы относительной тупости сердца и сосудистый пучок смещаются влево. При левостороннем плеврите левую границу относительной тупости сердца часто невозможно определить, так как она сливается с притуплением, образуемым плевральным экссудатом. Тоны сердца приглушены, учащены. Артериальное давление может понижаться. На электрокардиограмме могут отмечаться признаки диффузного изме­нения миокарда.

При анализе крови отмечается умеренный или значительный (при гнойных плевритах) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Увеличи­вается СОЭ. При плевритах туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и поэтому необходимо проводить ис­следование в прямой и боковой проекциях. Осумкованный пристеноч­ный плеврит дает картину пристеночного затемнения, причем медиаль­ная граница, обычно бывает резко очерчена. При междолевом плеврите затемнение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограничением подвижности диафрагмы или полным отсутствием ее; верхний контур экссудата выпуклый кверху и повторяет форму диа­фрагмы.

Важнейшим диагностическим методом при выпотном плеврите яв­ляется плевральная пункция с последующим микробиологическим, цитологическим и биохимическим исследованием полученного мате­риала. При этом проводится дифференциация также экссудата от транссудата и хилоторакса (табл. 10). Обнаружение отдельных вакуолизированных «перстневидных» эндотелиальных клеток не имеет диагностического значения. Если же встречаются крупные анаплазированные перстневидные клетки в виде скоплений, пластами, то это вызывает подозрение на злокачественное новообразование.

Течение экссудативного плеврита зависит прежде всего от его этиологии. Сравнительно легко протекают плевриты, осложняющие пневмонии (метапневмонические плевриты). Экссудативные плевриты при ревматизме чаще всего рассасываются при соответствующем лечении через 2-3 недели. Более затяжным течением отличаются экссудативные плевриты туберкулезной этиологии. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плевритах, которые могут сопро­вождаться прорывом в соседние органы и образованием свищей.

Процесс рассасывания экссудата завершается частичной или пол­ной облитерацией плевральной полости, причем для туберкулеза ха­рактерно образование массивных плевральных сращений и шварт, ог­раничивающих вентиляцию легкого. В ряде случаев из-за развития грубых спаек могут развиваться ограниченные осумкованные плеври­ты: диафрагмальный, медиастинальный, костальный. В последующем длительно существующий нагноительный процесс может привести к развитию амилоидоза внутренних органов.

Лечение. После установления диагноза выпотного плеврита боль­ные подлежат немедленной госпитализации. Диета назначается с дос­таточным количеством белка (1,5-2 г/кг), витаминизированная, огра­ничением воды и поваренной соли. Лечение проводится комплексное и в зависимости от основного заболевания. При плевритах туберку­лезной этиологии назначаются туберкулостатические препараты, при пара- и метапневмонических плевритах — антибактериальные препа­раты, при ревматическом и волчаночном плевритах — глюкокорти­коиды.

Больным назначают противовоспалительные (салицилаты, произ­водные пирозолона, индометацин), анальгетические (анальгин, баралгин), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, диазолин) и противокашлевые (кодеин, дионин) средства.

Если жидкость в плевральной полости не рассасывается в течение 2-3 нед., необходима ее эвакуация. При нарастающей одышке и сме­щении органов средостения необходима срочная эвакуация плевраль­ного выпота. В обязательном порядке подлежит удалению гнойный выпот. Пункция осуществляется в седьмом — восьмом межреберьях по задней подмышечной линии. Удаление жидкости нужно производить медленно во избежание коллапса или обморока. Обычно удаляют 0,5-1 л экссудата и вводят в плевральную полость антибиотики. С целью ускорить рассасывание экссудата можно применять мочегонные. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности назначают строфан­тин, кордиамин. В период рассасывания экссудата для предупреждения образования спаек необходима лечебная физкультура.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) подлежит лечению в специализированных хирургических отделениях.

Прогноз при первичном выпотном плеврите обычно вполне благоприятен. При вторичных плевритах исход зависит от характера и тен­денции развития основного заболевания (туберкулез, ревматизм, коллагеноз, опухоль и т. д.).