Эмфизема легких

Эмфизема легких (emphysema pulmonum) — патологическое со­стояние легких, характеризующееся увеличенным содержанием в них воздуха за счет перерастяжения альвеол или их разрушения.

Распространенность. В общей популяции больные с симптомами эмфиземы составляют около 4%. На вскрытии у лиц старше 30 лет эмфизема легких обнаруживается в 30% случаев, а у людей старше 50 лет — до 44 %.

Этиология и патогенез. Различают первичную и вторичную эмфи­зему легких. Однако это разделение носит несколько условный харак­тер, ибо все виды эмфиземы являются вторичным заболеванием.

К причинам, вызывающим первичную эмфизему, относят патоло­гическую микроциркуляцию, изменение свойства сурфактанта, врож­денный дефицит α₁-антитрипсина, газообразные вещества (соедине­ния кадмия, окислы азота), табачный дым и пылевые частицы во вды­хаемом воздухе. Эмфизема легких возникает при механическом их перерастяжении (у музыкантов) или тяжелой физической работе, свя­занной с задержкой дыхания.

Причиной вторичной эмфиземы легких являются обструктивные формы бронхитов, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких и т. д. Нарушение бронхиальной проходимости ведет к по­вышению давления воздуха в полости альвеол. При этом эластичность альвеолярных стенок нарушается, эластические волокна их постепен­но гибнут, межальвеолярные стенки разрываются и атрофируются, альвеолы подвергаются растяжению.

Растяжение стенок альвеол приводит к затруднению кровотока в прилегающих капиллярах.

Эмфизема легких может быть диффузной или ограниченной. Огра­ниченная эмфизема обычно обусловлена сужением какого-либо брон­ха, расширением оставшейся части легочной ткани после оперативного удаления доли легкого (викарная эмфизема), значительным поражением верхних долей туберкулезом.

Эмфизема легких ведет к нарушению газообмена между легкими и кровью с развитием артериальной гипоксемии. Артериальная гипок­сия приводит к рефлекторному повышению давления в легочных со­судах, раскрытию анастомозов между ними и бронхиальными венами и артериями, что приводит к усилению артериальной гипоксемии, так как часть крови выключается из циркуляции малого круга кровообра­щения. В связи с этим процент насыщения гемоглобина падает до 85-80 и ниже (вместо 95-97% в норме). Одновременно развивается ряд компенсаторных реакций: увеличение уровня гемоглобина, эритроцитоз с одновременным увеличением объема циркулирующей крови и ее вязкости.

Патологоанатомическая картина. На вскрытии объем легких увеличен, мягкой консистенции, спадаются незначительно. На по­верхности легких часто обнаруживаются пузырьки из слившихся аль­веол (буллезная эмфизема).

Микроскопически характерными являются расширение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с наличием в них дефектов, разрывов. Эластические волокна выпрямлены, дистрофичны, атрофи­рованы. Стенки респираторных бронхиол истончены, количество ка­пилляров и клеточных элементов в них уменьшено, просвет капилля­ров резко уменьшен. Стенка ветвей легочной артерии утолщена, вы­является картина диффузного облитерирующего эндартериита. Как правило, выявляются воспалительные явления в бронхах.

Клиническая картина. Основной жалобой больных является одышка. В зависимости от степени тяжести выделяют 3 степени дыха­тельной недостаточности: I степень — одышка при физической на­грузке; II степень — одышка при незначительной физической нагруз­ке; III степень — одышка в покое. Усиливается одышка в осенне-зимний период, при простудных заболеваниях, обострении бронхита. При наличии сопутствующего бронхита отмечается кашель, бронхи­альной астме — явления бронхоспазма и приступы удушья. Одышка обычно носит экспираторный характер: здоровый человек выдыхает воздух, а больной эмфиземой «выдавливает» его. Характерен симптом «пыхтения», то есть прикрывание на выдохе ротовой щели с раздува­нием щек.

При осмотре лицо одутловатое, цианоз слизистых оболочек, щек, носа и мочек ушей. Во время выдоха повышается внутригрудное дав­ление, вследствие чего набухают шейные вены. Часто отмечаются ногти типа часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, ребра идут горизонталь­но, расширены и выбухают межреберные промежутки и надключич­ные области. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, эпи­гастральный угол тупой. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Регидность грудной клетки повышена, голосо­вое дрожание ослаблено. Нижние границы опущены, ограничена ак­тивная подвижность легких. При сравнительной перкуссии коробоч­ный звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при сопутствующем бронхите — рассеянные сухие хрипы.

При пальпаторном исследовании сердца определяется ограни­ченный верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца уменьшены и определяются с трудом вследствие расшире­ния грудной клетки и опущения диафрагмы. Тоны сердца приглу­шены, акцент II тона над легочной артерией. Печень выступает из-под реберной дуги за счет опущения нижней границы легкого.

Co стороны крови может наблюдаться эритроцитоз и соответ­ственно увеличение содержания гемоглобина. Вследствие накопле­ния недоокисленных продуктов обмена в крови развивается дыха­тельный ацидоз. Снижается насыщение крови кислородом.

При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность легких, низкое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы. Сердце занимает вертикальное положение («висячее сердце»).

При исследовании функции внешнего дыхания отмечается уве­личение объема остаточного воздуха, снижение жизненной емкости легкого и максимальной вентиляции легкого.

Течение. Эмфизема легких обычно постепенно прогрессирует. Вследствие ограниченного поступления к мышце сердца кислорода развивается дистрофия миокарда, которая заканчивается сердечной (правожелудочковой) недостаточностью («легочное сердце»). При продолжительном течении к легочной недостаточности присоеди­няется сердечная недостаточность. Смерть может наступить от ле­гочно-сердечной недостаточности.

Лечение. Обратное развитие эмфиземы невозможно, поэтому следует стремиться предотвратить дальнейшее развитие процесса.

Основные мероприятия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и терапию основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких.

Существенное место занимает исключение курения и других вред­ных воздействий, ограничение физической активности, рациональное трудоустройство. При развитии дыхательной недостаточности ис­пользуется дыхательная гимнастика. При обострении хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома — бронхолитические средства.

При наличии сердечной недостаточности назначаются антидистрофические препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ), сердеч­ные гликозиды (строфантин, дигоксин).