Видеоэндохирургические экстирпации и резекции пищевода

Показанием к выполнению торакоскопической экстирпации пищевода являются рак, рубцовые стриктуры пищевода, ахалазия кардии и кар­диоспазм IV степени.

Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом с раз­дельной интубацией бронхов.

После введения троакаров рассекают легочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуля­ции, легкое высвобождают из спаек и отводят кпе­реди. Сначала рассекают медиастинальную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непар­ной вены, а затем выше. Стенку пищевода захваты­вают зажимом Бэбкокка и, выполняя тракцию пи­щевода вправо и влево, мобилизуют его на всем протяжении, освобождая от фасциальных отрогов спереди и сзади (рис.13). Выделение пищевода при раке обязательно производится с удалением средо-стенных лимфатических узлов в объеме F2. После мобилизации выше и ниже дуги непарной вены пи­щевод захватывают ниже дуги и, осуществляя трак­цию в краниокаудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие дугу непарной

вены и пищевод. Выделение пищевода в месте пе­ресечения его дутой непарной вены является наи­более ответственным этапом операции. В ряде слу­чаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хронического склерозирующего медиастинита вследствие пери-эзофагита при Рубцовых стриктурах) дугу непар­ной вены необходимо пересекать после предвари­тельной интракорпоральной перевязки и наложе­ния двух рядов титановых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшиваю­щий аппарат. При торакоскопическом выделении пищевода обычно не отмечается массивных крово­течений.

Затем больного укладывают на спину, выполняют верхнесрединную лапаротомию. При раке пище­вода производят лимфаденэктомию, идентичную лимфаденэктомии, выполняемой при раке кардиального отдела желудка. Выкраивают трансплантат из большой кривизны желудка и отсекают пищевод от желудка (при раке пищевода производится так­же удаление кардиального отдела и дна желудка). Пищевод удаляют через разрез на шее по передне­му краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Выкроенный трансплантат из большой кривизны желудка помещают в заднее средостение и выводят на шею, где соединяют с шейным отде­лом пищевода анастомозом конец в конец двухряд­ным швом. Плевральную полость дренируют в VII — VIII межреберье, обязательно производят дрениро­вание брюшной полости и шейной раны. Операци­онные раны ушивают.