Классификация. 2. По механизму развития:

1. По происхождению:

• врожденные;

• приобретенные.

2. По механизму развития:

• пульсионные;

• тракционные.

3. По локализации:

• фарингоэзофагеальные (глоточно-пищевод-ные);

• бифуркационные;

• эпифренальные (наддиафрагмальные).

В подавляющем большинстве случаев эзофаге-альные дивертикулы носят приобретенный харак­тер, врожденными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают посред­ством выбухания эзофагеальной стенки, обусловлен­ного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа). Тракционный механизм возникнове­ния настоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в пер­вую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи). Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызы­вает локальное выпячивание стенки пищевода.

Развитие глоточно-пищеводных дивертику­лов, по мнению большинства специалистов, связано с дискоординацией между глотательным сокращени­ем поперечнополосатой мускулатурой глотки и син­хронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. Повышающееся в результате этого давле­ние действует на область треугольника Ланье-Хаккермана, что ведет к образованию выпячивания.

Происхождение эпифренальных дивертику­лов также связано с повышением внутрипищеводного давления и дегенеративно-воспалительными из­менениями мышечной оболочки пищевода. У боль­ных наддиафрагмальными дивертикулами часто на­блюдаются разнообразные нарушения двигательной функции пищевода. Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пище­водного отверстия диафрагмы.

Возникновение бифуркационных дивертику­лов связывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно измененными органами средосте­ния, чаще всего - лимфатическими узлами корня лег­кого.

Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищево­да, необходимо отметить, что истинными называ­ются такие дивертикулы, стенка которых со­стоит из всех слоев нормального пищевода. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя.

В 90% случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% - имеют множественную локализацию.

Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертику­лы практически не встречаются и описываются в ли­тературе как казуистика - одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода.

Фарингоэзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увеличения размеров дивертикулов попада­ние в него пищи ведет к сдавлению пищевода и появ­лению характерных симптомов - дисфагии, срыгиванию, дурному запаху изо рта. При больших дивер­тикулах в области левой половины шеи может появ­ляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В ред­ких случаях наблюдаются симптомы сдавления со­седних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера. Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево могут приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимп­томно и выявляются случайно при выполнении эзо­фагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затрудне­нии их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия от­мечается редко и связана со спазмом пищевода.

К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвле­нию и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей. Ди­вертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может про­изойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение. Описаны случаи малигнизации дивертикулов.

Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, позволя­ющему выявить локализацию, форму, размеры дивер­тикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 мин можно предположить развитие дивертикулита. Эзофагоскопическое исследование способствует уточ­нению диагноза, позволяет выявить различные ос­ложнения.

Консервативное лечение дивертикулов показано при небольших дивертикулах без явлений диверти­кулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвида­цию явлений дивертикулита.

Хирургическое вмешательство выполняют у больных при наличии выраженной клинической картины. Оперативному лечению подверга­ются больные с большими дивертикулами пищевода, а также при длительной задерж­кой бариевой взвеси или при наличии ос­ложнений. Операцией выбора у больных с дивер­тикулом до 3 см является инвагинация, а при нали­чии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия.

Видеоэндохирургические операции при бифур­кационных дивертикулах осуществляют торакоскопически, а при эпифренальных дивертикулах возможен лапароскопический подход.

Торакоскопическую дивертикулэктомию произ­водят из правостороннего доступа. После создания пневмоторакса и введения инструментов пересека­ют легочную связку, легкое отводят кпереди, медиастинальная плевра рассекается только над дивер­тикулом, обнаружение которого значительно об­легчается при одновременном использовании эзо­фагоскопии. Дивертикул выделяют из окружающих тканей, визуализируют его шейку, на уровне кото­рой производят резекцию дивертикула с помощью эндоскопического линейного степлера (рис.9) длиной 60 мм. Наиболее удобно пользоваться сши­вающим аппаратом с системой ротикуляции. При удалении дивертикула необходимо избегать избы­точной тракции, чтобы не сузить просвет пищево­да. Резецированный дивертикул извлекают из плев­ральной полости. Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную полость вводят рас­твор антисептика так, чтобы линия шва была пол­ностью погружена в жидкость, через эзофагоскоп в просвет пищевода нагнетают воздух. При эпифре­нальных дивертикулах дополнительно производят эзофагомиотомию. В плевральной полости уста­навливают дренажную трубку.

Лапароскопический доступ используют в хирур­гическом лечении эпифренальных дивертикулов.

После введения инструментов и ревизии органов брюшной полости производят тракцию желудка каудально, отводят ретрактором левую долю пече­ни. Рассекают брюшину, покрывающую абдоми­нальный отдел пищевода, диафрагму отслаивают от пищевода острым и тупым путем (при необхо­димости может быть выполнена диафрагмотомия). Под контролем эзофагоскопа визуализируют ди­вертикул, который с помощью электрохирургичес­кого крючка освобождают из Рубцовых тканей и выделяют до стенки пищевода. Тракция пищевода в разные стороны облегчает выполнение мобилиза­ции. Линейный степлер проводят в заднее средос­тение параллельно стенке пищевода, дивертикул помещают между браншами сшивающего аппарата и отсекают на уровне шейки (рис. 10). Выполняют контроль герметичности швов. Операцию завер­шают выполнением внеслизистой эзофагомиотомии. Брюшную полость дренируют.