Оперативное лечение переломов позвоночника

В консервативном лечении переломов позво-
ночника достигнуты значительные успехи, осо-
бенно в связи с применением активной гимна-
стики по тщательно разработанной системе.

Подавляющее большинство нейрохирургов и
невропатологов высказываются в пользу раннего
оперативного вмешательства при повреждениях
позвоночника и спинного мозга. Устранение де-
формаций позвоночника и сдавления спинного
мозга способствует улучшению его кровоснабже-
ния, улучшает либо полностью восстанавливает
циркуляцию ликвора, устраняет раздражение раз-
личных отделов центральной нервной системы.
Тем самым создаются условия для ликвидации
явлений спинального шока, уменьшения и об-
ратного развития отёка-набухания мозга и вос-
становления функции на основе сохранившихся
участков спинного мозга и включения механиз-
мов компенсации и адаптации.

Рис. 15-23. Костнопластическая фиксация позвоночника
при сколиозах по Чаклину. а — надостистые и межостистые
связки разрезают. С остистых отростков снимают долотом кор-
тикальные пластинки вместе с мышцами и оттягивают их в сто-
роны, затем так же скелетируют дужки, образуя глубокое кост-
ное ложе; б — производят артродез в поясничном отделе путём
снятия суставного хряща. (Из: Оперативная хирургия детского
возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — П., 1976.)

Как показали исследования Остерхолма
(1974), через 30 мин после повреждения спин-
ного мозга наблюдают незначительное число
мелких кровоизлияний в серое вещество спин-
ного мозга, прогрессивно увеличивающихся в
размере и через 2 ч составляющих 23% повреж-
дённого участка. Через 1 сут приблизительно на
70% серого вещества отмечаются кровоизлияния.
Эти данные позволяют обосновать тезис о не-
отложности оперативного вмешательства при по-
вреждениях позвоночника и спинного мозга.

Анализ данных литературы последних лет
свидетельствует о том, что наиболее полное
восстановление функций спинного мозга мож-
но ожидать при хирургических вмешательствах,
проведённых в сроки до 4—6 ч после травмы с
применением локальной гипотермии во время
операции и после неё.

Главная цель раннего оперативного вмеша-
тельства, предпринимаемого по поводу закры-
того перелома или переломовывиха позвоноч-
ника, сопровождающихся повреждением
спинного мозга, — устранение сдавления мозга
и тем самым обеспечение благоприятных ус-
ловий для восстановления его функций.

При выборе плана оперативного вмешатель-
ства очень важно учитывать характер повреж-
дения позвоночника и спинного мозга, стабиль-
ность или нестабильность травмы позвоночника.
Всякое нестабильное повреждение должно пре-
дусматривать стабилизацию позвоночника.

Оперативное лечение имеет сравнительно
ограниченные показания.

Среди хирургических методов лечения по-
вреждений позвоночника и спинного мозга
наибольшее распространение получили:

• фиксация (метод скелетного вытяжения);

• ламинэктомия;

• комплексное хирургическое лечение, вклю-

чающее ламинэктомию, открытое вправле-
ние и фиксацию (по показаниям).
Показания. Прогрессирующая деформация,
обширность разрушения тела позвонка при
одновременном переломе дужки.
Метод Холдсуорта

Холдсуорт (1965) широко рекомендовал ске-
летное вытяжение как самостоятельный метод
лечения при повреждениях шейного отдела
позвоночника и спинного мозга.

Систему скелетного вытяжения с целью
фиксации налаживают перед каждой операци-
ей (при этом больной лежит на спине). С на-
лаженной системой скелетного вытяжения
больного поворачивают на бок. Оперативное
вмешательство производят с вытяжением, ис-
пользуя небольшой груз. Фиксирующее вытя-
жение — мера профилактики острых сердеч-
но-сосудистых и дыхательных расстройств.
В основе патогенеза этих расстройств лежит
острая недостаточность кровоснабжения про-
долговатого мозга, обусловленная компресси-
ей либо спазмом позвоночных артерий, усу-
губляющимися при неосторожных движениях
головы. Возможно, при этом происходит сдав-
ление единственной функционирующей позво-
ночной артерии. Меньшее значение имеет трав-
ма позвоночной артерии отломком кости.

После проведения всех этапов оперативно-
го вмешательства скелетное вытяжение сни-
мают (если операция завершилась вправлени-
ем вывиха и применением одного из методов
фиксации). Лишь в тех случаях, когда по раз-
ным причинам открытая фиксация не произ-
ведена, скелетное вытяжение сохраняют в те-
чение 6 нед после операции.

Метод открытого вправления и внутренней
фиксации позвоночника рекомендуют при не-
стабильных переломах грудных и поясничных
позвонков. Отрицательная сторона этой мето-
дики — игнорирование всех патофизиологи-
ческих и патоморфологических изменений,
происходящих в спинномозговом канале. Все
стремления хирурга направлены на восстанов-
ление формы и положения позвоночника и

проведение фиксации, но если по каким-либо
мотивам производят ламинэктомию, то осуще-
ствляют её после фиксирующего позвоночник
этапа операции, что тактически неверно.

Фиксация позвоночника после открытого вправ-
ления вывихов и переломовывихов — относитель-
но новый метод лечения нестабильных переломов.
По мнению Я.Л. Цивъяна (1968), наиболее на-
дёжным методом (гарантирующим стабильность
позвоночника) следует считать одномоментное
создание жёсткого крепления металлоконструк-
цией или проволочным швом в сочетании с зад-
ним или передним спондилодезом.

Опыт применения заднего спондилодеза с
помощью костных гомотрансплантатов, пред-
принимаемого после открытой репозиции, по-
казывает, что нет необходимости прибегать к
переднему спондилодезу и дополнительному
использованию жёсткого крепления металло-
конструкциями. Надёжной фиксации можно
достичь самим способом крепления гомотранс-
плантатов, укладываемых на скелетированные
дужки по обеим сторонам от остистых отрост-
ков. Трансплантаты фиксируют к остистым от-
росткам выше и ниже места ламинэктомии кап-
роновой лентой либо проволокой. В дальнейшем
(после вживления трансплантатов) возникает
костный блок. Спорен тезис о необходимости
фиксации позвоночника, стабильность которого
нарушена в процессе ламинэктомии. В таких
случаях, как и при стабильных повреждениях
позвоночника, фиксация не обязательна.

Опыт нейрохирургов последних лет убежда-
ет в том, что при вывихах и переломовывихах
шейного отдела позвоночника, не осложнён-
ных расстройствами ликвородинамики, мето-
дом выбора должны быть ламинэктомия, от-
крытое вправление и внутренняя фиксация
позвоночника одним из известных способов.
Подобной тактики следует придерживаться
также при вывихах и переломовывихах шей-
ного отдела позвоночника, не осложнённых
неврологическими расстройствами. Проведе-
ние открытого вправления и внутренней фик-
сации позволяет уже скоро поворачивать боль-
ного в постели, упрощает уход за больным и
сокращает сроки лечения.