Показания к ламинэктомии

• Раздражение и сдавление корешков спинного
мозга, вызванное отломками костей и вы-
падением межпозвоночного диска.

• Острое развитие синдрома передней спинно-

мозговой артерии независимо от нарушения

проходимости подпаутинного пространства
спинного мозга. Синдром передней спинно-
мозговой артерии развивается при смещени-
ях кзади тела позвонка и грыжевого выпячи-
вания межпозвоночного диска. Острый
задний край следующего позвонка может
внедриться в позвоночный канал и сдавить
переднюю спинномозговую артерию, в свя-
зи с чем развиваются двигательные и диссо-
циированные чувствительные расстройства.

• Нарушение проходимости подпаутинного
пространства спинного мозга при клиничес-
кой картине частичного и полного попереч-
ного повреждения спинного мозга.
Оперативное вмешательство при поврежде-
ниях позвоночника и спинного мозга предпри-
нимают для:

• восстановления нормальных топографоана-

томических взаимоотношений между позво-
ночником, спинным мозгом, оболочками и
корешками;

• удаления внедрившихся в просвет позвоноч-

ного канала костных отломков, обрывков
связок, кровяных сгустков;

• восстановления оттока спинномозговой жидко-

сти по подпаутинному пространству спин-
ного мозга;

• нормализации кровообращения в спинном
мозге либо уменьшения сосудистых рас-
стройств;

• уменьшения раздражения проводящих путей

спинного мозга и его декомпрессии;

• стабилизации и (по показаниям) фиксации

позвоночника.

Оперативное лечение имеет сравнительно
офаниченные показания. Наиболее распрост-
ранены следующие оперативные вмешательства:

• Срединная ламинэктомия — вскрытие по-
звоночного канала из заднего доступа пу-
тём резекции остистого отростка и пластин-
ки дужки позвонка (рис. 15-24).

• Гемиламинэктомия — резекция остистого
отростка и лишь половины пластинки дуж-
ки позвонка.

• Расширенная ламинэктомия с резекцией, по-
мимо остистого отростка и пластинки дуж-
ки, одного или обоих межпозвоночных сус-
тавов. Её производят при возникновении
необходимости более широкого доступа к со-
держимому позвоночного канала. Однако
при этом возникает нестабильность позво-
ночника, и операция обязательно должна
быть закончена спондилодезом.

Рис. 15-24. Ламинэктомия (схема). (Из: Угрюмое В.М., Вас-
кин И.С, АбракоеЛ.В. Оперативная нейрохирургия.—П., 1959.)

Существует мнение, что ламинэктомия спо-
собствует превращению стабильных поврежде-
ний позвоночника в нестабильные, а с целью
предотвращения вторичного смещения сломан-
ных позвонков необходима надёжная фикса-
ция позвоночника (Я.Л. Цивъян, 1968). Такой
подход к повреждениям позвоночника застав-
ляет хирурга в каждом случае ламинэктомии
при переломах позвоночника предусмотреть
возможность применения одного из методов
его фиксации. Однако такую точку зрения раз-
деляют не все хирурги.

Ламинэктомия может быть пробной, деком-
прессионной или представлять собой первый
этап операции, предшествующий удалению
опухоли, вскрытию кисты или абсцесса, уда-
лению сдавливающих спинной мозг костных
отломков и металлических инородных тел.

Техника. При повреждениях грудного и по-
ясничного отделов позвоночника и спинного
мозга оперативное вмешательство осуществля-
ют в положении больного лёжа на животе. При
уточнении необходимого уровня ламинэктомии
руководствуются данными рентгенограмм и
анатомическими ориентирами для отсчёта со-
ответствующих позвонков:

• остистый отросток C_VII

• линия между нижними углами лопаток, про-

ходящая на уровне остистого отростка Th_VII;

• линия между наиболее высокорасположенны-

ми точками фебней подвздошных костей,
проходящая на уровне остистого отростка L_IV.
Область операции подготавливают с учётом
возможного распространения патологического
процесса и метода фиксации позвоночника.
Обычно при нестабильных переломах обнаже-
ние остистых отростков и дужек производят
на два позвонка выше и на два позвонка ниже
повреждённого участка (рис. 15-25). При ста-
бильных переломах достаточно скелетировать

Рис. 15-25. Ламинэктомия. Обнажение области операции
на остистых отростках и дужках позвонков. (Из: Угрюмое
В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирур-
гия.—Л., 1959.)

дужки и остистые отростки на протяжении трёх
позвонков.

Ламинэктомию, как правило, производят
под местной анестезией или в сочетании с па-
равертебральной анестезией. При паравертеб-
ральной анестезии иглу вводят сбоку от ости-
стого отростка, отступив от него на 1,5—2 см в
сторону от ощущения костного сопротивления,
обусловленного дужкой позвонка (рис. 15-26).

Далее проводят послойный линейный раз-
рез по обеим сторонам от остистых отростков
и скелетируют остистые отростки и дужки по-
звонков путём отсечения от них связок и глу-
боких мышц спины, лежащих в околопозво-
ночных бороздах, стремясь при этом обнажить
остистые отростки от периоста (рис. 15-27).

Мягкие ткани энергично растягивают в сто-
роны, что уменьшает кровотечение. С целью
остановки кровотечения применяют тугую там-
понаду марлевыми тампонами (рис. 15-28).

Технические особенности скелетирования
остистых отростков и дужек позвонков, а так-
же самой ламинэктомии, производимых по по-
воду повреждений позвоночника, определяют
необходимостью оперировать в зоне деструк-
тивных изменений позвоночника в патологи-
чески изменённых топографоанатомических

Рис. 15-26. Схема анестезии при ламинэктомии. (Из

Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М.,
1979.— 4.2.)

Рис. 15-27. Этапы ламинэктомии. а — скелетирование ос-
тистых отростков, б — схема скелетирования дужек. (Из
Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М.,
1979.— 4.2.)

Рис. 15-28. Гемостаз с помощью тампонады. (Из: Арутю-
нов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. —

Ч. 2.)

условиях. При этом деструктивные изменения
позвоночника обусловливают во время хирур-
гических манипуляций опасность вторичной
травмы спинного мозга, поэтому скелетирова-
ние остистых отростков и дужек позвонков и
сама ламинэктомия должны производиться с
большой осторожностью.

После остановки кровотечения ножом рас-
секают над- и межостистые связки и произво-
дят поднадкостничное отделение мягких тка-
ней от остистых отростков, дужек и суставных
отростков. Поднадкостничное отделение мяг-
ких тканей значительно уменьшает кровото-
чивость на этом этапе операции. Визуальный
контроль за действиями хирурга, отказ от при-
нятого при другой патологии позвоночника и
спинного мозга использования распатора по-
зволяют избежать дополнительную травму
спинного мозга (рис. 15-29).

Резекцию намеченных к удалению остистых
отростков следует производить на уровне не-
повреждённого позвонка. Необходимо береж-
ное отношение к дужкам, удаление которых
без достаточных оснований не оправдано с
точки зрения нарушения стабильности. Обыч-
но достаточно удалить 2—3 дужки для созда-
ния благоприятных условий, обеспечивающих
проведение дальнейших этапов операции.
Резекция большего числа дужек и остистых
отростков может быть продиктована исключи-
тельно патологическими изменениями, обна-
руженными в ходе операции (рис. 15-30).

Удаление компрессирующей спинной мозг
пужки не освобождает его от компрессии, так
как сдавление мозга происходит между смещён-
ным кзади задневерхним краем тела позвонка
и краем дужки вышележащего позвонка.

Далее с помощью распатора окончательно
скелетируют дужки позвонков, обнажая меж-
ду ними жёлтую связку. В области одного из
таких промежутков и начинают скусывание
пужки со срединных её отделов и продолжают
з стороны. Дужки удаляют осторожно при по-
мощи малых щипцов Люэра (рис. 15-31).

Дужку позвонка удаляют до суставных от-
ростков (во избежание последующей регене-
рации костной ткани) и возможного ранения
позвоночной артерии или крупных вен (шей-
ный отдел позвоночника). Для того чтобы ла-
минэктомия при повреждении позвоночника
оыла достаточно радикальной и действитель-
но способствовала устранению сдавления спин-
ного мозга, в большинстве случаев приходит-

Рис. 15-29. Опасность скелетирования остистых отрос-
тков и дужек при их травме. Возможность повреждения
спинного мозга (схема). (Из: Арутюнов А.И. Руководство по
нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

Рис. 15-30. Резекция остистых отростков. (Из: Арутюнов А.И.
Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

ся удалять дужки 3—4 и даже 5 позвонков. При
скусывании дужек важно не оказывать давле-
ния щёчками костных щипцов на твёрдую моз-
говую оболочку и спинной мозг. После удале-
ния дужек становится видимой эпидуральная
клетчатка с проходящими в эпидуральном про-
странстве внутрипозвоночными венами, стен-
ки которых фиксированы к клетчатке, плохо
спадаются и не имеют клапанов. При наруше-
нии венозного оттока у больных со сдавлени-
ем спинного мозга и его оболочек эпидураль-
ные вены бывают резко расширены. Венозное
кровотечение при повреждении эпидуральных
вен угрожает тяжёлым осложнением в виде
воздушной эмболии по системе непарная вена
(полунепарная вена)—верхняя полая вена—пра-

Рис. 15-31. Этапы ламинэктомии.

а — начало скусывания дужек, б —
обнажён позвоночный канал, твердая
оболочка головного мозга не вскрыта
(Из: Арутюнов А.И. Руководство по ней-
ротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

вое предсердие—лёгочная артерия. Поэтому при
упомянутом венозном кровотечении должна
быть незамедлительно предпринята тугая там-
понада эпидурального пространства. После
рассечения эпидуральной клетчатки по средин-
ной линии и смещения её в стороны тупым
путём происходит обнажение твёрдой мозго-
вой оболочки, в норме имеющей сероватый
цвет со слегка синеватым оттенком. При от-
сутствии патологических изменений отмечают
пульсацию дурального мешка синхронно с
пульсом. При сдавлении спинного мозга пуль-
сация исчезает. При подозрении на интраду-
ральное сдавление спинного мозга (опухолью,
гематомой, арахноидальной кистой, рубцами,
инородными телами и др.) твёрдую мозговую
оболочку вскрывают.

Следующим этапом оперативного вмеша-
тельства должно быть открытое вправление
сдвинутого кзади позвонка. Некоторые авто-
ры считают, что открытые вправления шейно-
го позвонка целесообразно производить лишь
в первые 4—6 нед, когда не стабилизировался
поражённый позвоночный сегмент.

Среди тяжёлых повреждений позвоночника и
спинного мозга отмечают смещения с захлёсты-
ванием суставных отростков. При двустороннем
сцеплении суставных отростков нередко возни-
кает и картина полного поперечного поврежде-
ния спинного мозга. В подобной ситуации вправ-
ление иногда становится возможным лишь после
удаления части захлестнувшихся суставных от-
ростков. Многие нейрохирурги проводят этап

открытого вправления после тщательной реви-
зии спинного мозга, оболочек и корешков, пс
окончании всех манипуляций по удалению об-
рывков связок, костных фрагментов, после уве-
личения мобильности спинного мозга.

Последовательное проведение этапов опе-
рации вполне оправдано. Однако при неотлож-
ном оперативном вмешательстве у больных с
синдромом сдавления передней спинномозго-
вой артерии быстрое открытое вправление
может оказаться крайне необходимой и эффек-
тивной мерой, особенно при повреждениях
шейного отдела позвоночника и спинного моз-
га с вовлечением в патологический процесс
позвоночных артерий и в зоне кровоснабже-
ния артерией Адамкевича (a. intwnescentiae lum-
balis medullae spinalis). Однако и в этих случаях
необходима предварительная ламинэктомия с
удалением костных отломков и обрывков свя-
зок. Дальнейшие этапы операции на спинном
мозге могут быть осуществлены после откры-
того вправления.

Оперативное вмешательство нельзя считать
завершённым, если не произведена стабилиза-
ция позвоночника. В связи с тем что ламинэк-
томия — лишь средство для проведения реви-
зии позвоночного канала и его содержимого, в
дальнейшем необходимо удалить эпидуральные
скопления крови, обрывки жёлтой связки и ко-
стные отломки, в том числе отломки суставных
отростков, внедрившиеся в просвет позвоноч-
ного канала. После вправления вывиха соответ-
ствующего позвонка в большом числе наблюде-

ний отпадает необходимость в дополнительной
резекции передней поверхности сместившегося
тела позвонка. Лишь в единичных случаях при
переломовывихах с внедрением одного из отлом-
ков в просвет канала необходима его резекция.
Этот этап операции предпочтительно осуще-
ствить экстрадурально. Для лучшего доступа к
сместившемуся отломку или выпавшему диску
часто необходимо произвести резекцию сустав-
ного отростка и пересечение 1—2 корешков. При
скусывании суставных отростков в шейном от-
деле позвоночника следует избегать поврежде-
ния позвоночной артерии.

Чётко сформулированной точки зрения на
ревизию субдурального пространства нет. Всё
же следует признать, что вскрытие твёрдой
мозговой оболочки открывает большие возмож-
ности для уточнения происшедших в спинном
мозге изменений и проведения целесообраз-
ных хирургических мероприятий. По нашему
мнению, вскрытие твёрдой мозговой оболоч-
ки в каждом случае повреждения позвоночни-
ка и спинного мозга должно стать правилом
(рис. 15-32).

Разрез твёрдой мозговой оболочки прово-
дят по срединной линии послойно; он не дол-
жен на 1—1,5 см доходить до неудалённых ду-
жек позвонков (в области как верхнего, так и
нижнего углов раны), чтобы в дальнейшем
оказалось возможным зашивание разреза.

После разреза твёрдой мозговой оболочки
через всю её толщу в рану прилегает паутинная
оболочка. Неизменённая паутинная оболочка
светлая, прозрачная, образует выпячивание в
виде пузырька соответственно разрезу твёрдой
мозговой оболочки. Паутинную мозговую обо-
лочку рассекают плоско расположенным ост-
рием скальпеля. После вскрытия паутинной
оболочки при сохранности проходимости под-
паутинного пространства в рану начинает по-
ступать спинномозговая жидкость, при нару-
шении проходимости спинномозговая жидкость
в рану не вьщеляется. Проходимость подпау-
тинного пространства можно проверить путём
осторожного введения в него изогнутого под
углом зонда (рис. 15-33).

Ушибленные участки спинного мозга не
подлежат аспирации и удалению. Допустимо
лишь осторожное рассечение мягкой мозговой
эболочки над областью размозжения и ушиба.
Мозговой детрит отторгается и может быть
отмыт тёплым изотоническим раствором хло-
рида натрия. В первые часы после травмы в

Рис. 15-32. Этапы ламинэктомии. Вскрытие твёрдой моз-
говой оболочки. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В.
Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

Рис. 15-33. Схема проверки проходимости подпаутинно-
го пространства с помощью зонда. (Из: Угрюмое В.М.,
Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. —
Л., 1959.)

сером веществе спинного мозга развиваются
очаги кровоизлияний, которые сливаются, со-
здавая картину гематомиелии. При обнаруже-
нии во время оперативного вмешательства ха-
рактерных веретенообразных утолщений
спинного мозга допустимо (а в ряде случае
вполне обосновано) рассечение спинного мозга
с эвакуацией крови.

После этого следует осмотреть переднюю и
заднюю камеры подпаутинного пространства,
а также спинной мозг (рис. 15-34, а). В после-
дние годы при необходимости более широко-
го доступа к передней поверхности спинного
мозга всё шире приходится пересекать зубо-
видную связку и 1—2 задних корешка. Коре-
шок пересекают при помощи лезвия безопас-
ной бритвы (рис. 15-34, б). Пересечение

Рис. 15-34. Схема смещения спинного мозга с помощью
шпателя (а) или за зубовидную связку (б). (Из: Арутюнов
А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

зубовидных связок уменьшает фиксацию спин-
ного мозга и позволяет получить хорошее обо-
зрение передней поверхности субдурального
пространства, что особенно важно в тех на-
блюдениях, когда полностью не устранено пе-
реднее сдавление спинного мозга.

Протяжённость пересечения зубовидных свя-
зок должна строго соответствовать уровню пере-
днего сдавления спинного мозга. Следует по воз-
можности щадить зубовидные связки, поскольку
это один из путей оттока спинномозговой жидко-
сти. Разрушение зубовидных связок на большом
протяжении создаёт условия для ограниченного
скопления спинномозговой жидкости с форми-
рованием субарахноидальных кист.

Дальнейшие хирургические манипуляции
зависят от причины патологического процесса.
После этого проводят тщательный гемостаз.

Рис. 15-35. Схема поэтажных швов после ламинэктомии. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абракое Л.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

Завершающий этап оперативного вмешатель-
ства на спинном мозге — ушивание твёрдой
мозговой оболочки непрерывным шёлковым
швом во избежание ликвореи. Операционную
рану после ламинэктомии в большинстве слу-
чаев зашивают наглухо. При этом накладыва-
ют четырёхэтажные швы (рис. 15-35).

• I этаж — шёлковые узловые швы наклады-
вают на мощные продольные мышцы спи-
ны (мышцы, разгибающие туловище), ко-
торые после завязывания узлов должны
прикрыть твёрдую мозговую оболочку в том
участке, где удалены дужки позвонков.

• II этаж — узловые шёлковые швы на апо-
невроз мышц, разгибающих туловище.

• III этаж — кетгутовые швы на подкожную
жировую клетчатку.

• IV этаж — шёлковые швы на кожу. В тех слу-
чаях, когда возникает сомнение в тщатель-
ности гемостаза, в нижнем углу раны на сут-
ки оставляют резиновый дренаж с марлевсой
турундой. На участке, где проходит дренаж,
накладывают провизорный шов. Через сут-
ки дренаж удаляют, опорожняют гематому
и завязывают узел провизорного шва.