Перекрут ножки опухоли яичника

Перекрут ножки опухоли яичника. Перекруту ножки могут быть подвержены опухоли раз­личной гистологической структуры, не спаян-ные с соседними орга­нами и имеющие выраженную ножку, это доброка-чественные и пограничные новообразования, но мо­гут встречаться и злокачественные.

Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физиче­ским напряжением, усилен-ной перистальтикой кишечника, переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную полость, длинной подвиж-ной ножкой кисты; определенная роль отводится повы­шению давления крови в венах ножки кистомы или кисты, или в самом образовании.

Это осложнение может возникать у девочек, девушек и молодых женщин, у детей и даже у новорожденных, у женщин во время беремен-ности и в послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связ­ки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питаю­щие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирур­гическая ножка представляет собой образо-вание, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анато­мической, входит перерастянутая маточная труба.

Перекручиванием считают поворот кисты вокруг своей ножки на 90°, 120°- 180°,360°.Степенью перекрута еще не определяется выраженность клиники заболевания.

Перекрут ножки опухоли яичника может произойти внезапно (остро) или посте­пенно, бывает полным или частичным. Патологоанатомические изменения в опухоли при перекручивании ее ножки зависят от быстроты, с которой проис-ходит поворот опухоли по оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание происходит медленно и оно не полное, то прежде изме­нения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие сжатия их и прекращения оттока крови, в то время как упругие артерии продолжают снабжать опу­холь артериальной кровью. В результате возникает выражен­ный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в разме­рах, при этом бывают кровоизлияния в ее парен-химу. Опухоль резко меняет окраску, становится желтовато-коричневой, медно-красной или сине-багровой. Иногда стенка опухоли разрывается, вследствие чего развивается внутрибрюшное кровотечение.

Перекручивание ножки опухоли, сопро­вождающееся пережатием арте-рий, приводит к некротиче­ским изменениям в тканях опухоли и в дальнейшем к перитониту.

Заболевание начи­нается с сильных болей внизу живота, сопровождаю-щихся тошнотой и рвотой. Температура тела в первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитар­ная реакция не выражена.

При частичном перекруте ножки все явления значительно менее выражены и могут исчезать без лечения. При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание её. Клини-чески это проявля­ется картиной «острого» живота. Больная принимает вы­нужденное положение в постели из-за возникших резких болей. При пальпации выявляются напряжение передней брю­шной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, реже - диарея. Тем­пература тела может повышаться, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки; попытки смещения ее вызывают резкую боль. Важным диагностическим признаком перекру­чивания ножки опухоли является увеличение ее размеров. Выявить это возможно, при динамическом наблю­дении за пациенткой. Больные нуждаются в срочной опера­ции - удалении опухоли.

Нечасто встречающийся перекрут придатков матки также проявляется картиной «острого» живота. Всегда отмечаются боли в животе и/или спине, которые нарастают постепенно, но могут быть и внезапными. У 50 % женщин боли носят острый характер; иногда переходят в тупые и постоянные, часто локализуются в правом или левом нижнем квадранте живота. Часто у больных наблюдается тошнота и рвота, реже встречают-ся нарушения функций мочевыводящих путей и ощущение тяжести в низу живота.

При объективном обследовании обнаруживаются признаки умеренно выраженной интоксикации: температура тела не превышает 38°С; тахи-кардия в пределах 100 уд/мин.

При пальпации живота выявляют некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах. Часто наблюдаются симптомы раздражения брюши­ны. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются хо­рошо.

Болезненность заднего свода влагалища не характерна в отличие от эндометриоза или внематочной беременности. Может наблюдаться билате­ральная болезненность в области придатков при смещении шейки матки.

Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают до операции. Лабораторные и другие исследования мало способствуют уточне-нию диагноза. Отмечается лейкоцитоз в клиническом анализе крови.

Ультразвуковое исследование не дает диагно­стической информации, если придатковые образования пальпируются, но помогает выявить их, у тех пациенток у которых они не определялись при влагалищном исследо­вании.

Таким образом, при поступлении женщин в стационар с картиной «ост-рого живота» и опухолевидным образованием, расположенным в малом тазу, нецелесообразны ультразвуковые, рентгенологические исследо-вания и пункция заднего свода влагалища, которые затягивают начало оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты или кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беремен­ностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, почеч­ной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходи­мостью.

Для внематочной беременности характерны задержка менструации, появление темных кровянистых выделений из половых путей; доминируют симптомы внутреннего крово­течения и коллапса, а не явления раздражения брюшины. Большую ценность в дифференциаль-но-диагностическом от­ношении имеют характер болей и их локализация. При раз­рыве трубы они обычно острые и сильные, а при трубном аборте - схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, реже - в плечо и ключицу (френи-кус-симптом). Часто бы­вает полезным в этом случае проведение пробы на бере­менность.

Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно ха­рактеризуются более выраженной лихорадкой и лейкоци­тозом, билатеральной болез-ненностью придатков матки, а также гнойными выделениями из половых путей. В пунктате из брюшной полости обнаруживают гной или серозную жидкость.

Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или во II фазе цикла. Клиническая картина мало чем отличается от симпто­матики внематочной беременности.

При мочекаменной болезни в области малого таза не обнаруживают опухолевидное образование, а при исследовании мочи можно найти эритроциты. При почечной колике боли обычно иррадиируют вниз, отмечаются дизурические расстройства и болезненность при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого). Экскреторная пиелография в этом случае является эффектив­ной диагностической процедурой.

Трудности может представлять дифферен­циальная диагностика перекрута ножки кисты или кистомы правого яичника и острого аппен-дицита. При остром аппендиците боли обычно начи­наются в эпигаст-ральной области; аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского и др.) положительные, при бимануальном вла­галищном исследовании патологических изменений со стороны матки и придатков нет.

При острой кишечной непроходимости имеются схватко­образные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, частый, опережающий температуру пульс, сухой язык. Кли­нический диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании больной (горизонтальные уровни жидкости в раздутых кишечных петлях).

При наличии опухоле­видных образований в области придатков матки, сопровож­дающихся болями, явлениями острого живота или в случае неясного диагноза для уточнения характера заболевания необходимо проведение лапароскопии или лапаротомии.

Больные с диагнозом перекрут ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Предпочтитель­ным оперативным доступом считается продоль­ный нижнесрединный разрез, обязательно ревизия органов брюшной полости. Осматривают матку, оба яичника, маточные трубы, опре­деляют состояние брюшины, наличие сращений, чтобы получить представление об образовании, исходя­щем из яичника.

Рис. 166. Схема удаления придатков матки при перек-руте «ножки» опухоли: а – наложение зажимов на «нож-ку» опухоли ниже места пе-рекрута; б – перитонизация кисетным швом.

Основной задачей в момент операции является определение злокачест-венности процесса, так как от этого за­висит прежде всего объем опера-тивного вмешательства. В связи с этим осматривают наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы может быть гладкой и не вызывать сомнений в доброкачественной при­роде опухоли, в то время как на разрезе могут выявляться признаки злокачественности (хрупкие, легко кровоточащие «сосочки», «мраморный» вид опухоли и пр.), проводится по необходимости сito диагностика. При установлении диагноза злокачественного новообразо­вания яичника объем оперативного вмешательства независи­мо от возраста больной должен быть ради-кальным – пангистерэктомия и резекция большого сальника. Исклю-чением могут быть больные пожилого возраста с тяжелыми хрони­ческими соматическими заболеваниями, которым произво­дятся над-влагалищная ампутация матки с придатками и ре­зекция большого сальника или удаление придатков матки с обеих сторон и резекция большого сальника.

При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от строения опухоли, состояния второго яичника и матки, возраста больной и др. При отсутствии уверенности в харак­тере опухоли во время экстренного вмешательства вопрос об объеме операции решается индивидуально. У молодых женщин до 40 лет при одностороннем поражении яичника и нормальных размерах матки производятся одностороннее удаление придатков матки и резекция второго яичника для исключения поражения его опухолевым процессом. У больных старше 40 лет объем оперативного вмешательства расширяет­ся, поскольку риск возникно-вения опухоли в оставленных яичниках у женщин старших возрастных групп особенно высок.

При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскру­чивая, по возможности выше места перекрута, что связано с образованием в ножке опухоли тромбов, которые при ее раскручивании могут отделиться и по-пасть в общий кровоток (рис. 166).

Перитонит возникает при перфорации в брюшную полость пиосаль-пингса, пиовара или мешотчатой тубоовариальней опухоли. Разрыв абсцесса чаше происходит самостоятельно или вследствие травмы. Накануне «катастрофы» пациентка отмечает усиление болей, повыше-ние температуры тела, отмечается нарастание симптомов раздражения брюшины. При перфорации гнойного образования появляется острая режушая боль, бледность кожных покровов, цианоз губ ногтей, тош-нота, рвота. При пальпации живот напряжен, резко болезнен. Общее состояние резко ухудшается, черты лица заостряются, отмечается частое и поверхностное дыхание, вздутие живота вследствие пареза кишечника, газы не отходят. При перкуссии живота отмечают притупление звука в отлогих местах в связи с выпотом в брюшной полости. При гинекологическом исследовании определяется нависание сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки; матку и придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки живота. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клини-ческой картины, объективного исследования, лабораторных методов и дополнительных методов исследования. Лечение оперативное. Чревосечение, удаление пораженного органа; промывание, широкое дренирование брюшной полости; введение антибиотиков широкого спектра действия.