Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Перекрут ножки опухоли яичника. Перекруту ножки могут быть подвержены опухоли различной гистологической структуры, не спаян-ные с соседними органами и имеющие выраженную ножку, это доброка-чественные и пограничные новообразования, но могут встречаться и злокачественные.
Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физическим напряжением, усилен-ной перистальтикой кишечника, переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную полость, длинной подвиж-ной ножкой кисты; определенная роль отводится повышению давления крови в венах ножки кистомы или кисты, или в самом образовании.
Это осложнение может возникать у девочек, девушек и молодых женщин, у детей и даже у новорожденных, у женщин во время беремен-ности и в послеродовом периоде.
Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образо-вание, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба.
Перекручиванием считают поворот кисты вокруг своей ножки на 90°, 120°- 180°,360°.Степенью перекрута еще не определяется выраженность клиники заболевания.
Перекрут ножки опухоли яичника может произойти внезапно (остро) или постепенно, бывает полным или частичным. Патологоанатомические изменения в опухоли при перекручивании ее ножки зависят от быстроты, с которой проис-ходит поворот опухоли по оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание происходит медленно и оно не полное, то прежде изменения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие сжатия их и прекращения оттока крови, в то время как упругие артерии продолжают снабжать опухоль артериальной кровью. В результате возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, при этом бывают кровоизлияния в ее парен-химу. Опухоль резко меняет окраску, становится желтовато-коричневой, медно-красной или сине-багровой. Иногда стенка опухоли разрывается, вследствие чего развивается внутрибрюшное кровотечение.
Перекручивание ножки опухоли, сопровождающееся пережатием арте-рий, приводит к некротическим изменениям в тканях опухоли и в дальнейшем к перитониту.
Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождаю-щихся тошнотой и рвотой. Температура тела в первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитарная реакция не выражена.
При частичном перекруте ножки все явления значительно менее выражены и могут исчезать без лечения. При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание её. Клини-чески это проявляется картиной «острого» живота. Больная принимает вынужденное положение в постели из-за возникших резких болей. При пальпации выявляются напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, реже - диарея. Температура тела может повышаться, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки; попытки смещения ее вызывают резкую боль. Важным диагностическим признаком перекручивания ножки опухоли является увеличение ее размеров. Выявить это возможно, при динамическом наблюдении за пациенткой. Больные нуждаются в срочной операции - удалении опухоли.
Нечасто встречающийся перекрут придатков матки также проявляется картиной «острого» живота. Всегда отмечаются боли в животе и/или спине, которые нарастают постепенно, но могут быть и внезапными. У 50 % женщин боли носят острый характер; иногда переходят в тупые и постоянные, часто локализуются в правом или левом нижнем квадранте живота. Часто у больных наблюдается тошнота и рвота, реже встречают-ся нарушения функций мочевыводящих путей и ощущение тяжести в низу живота.
При объективном обследовании обнаруживаются признаки умеренно выраженной интоксикации: температура тела не превышает 38°С; тахи-кардия в пределах 100 уд/мин.
При пальпации живота выявляют некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах. Часто наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются хорошо.
Болезненность заднего свода влагалища не характерна в отличие от эндометриоза или внематочной беременности. Может наблюдаться билатеральная болезненность в области придатков при смещении шейки матки.
Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают до операции. Лабораторные и другие исследования мало способствуют уточне-нию диагноза. Отмечается лейкоцитоз в клиническом анализе крови.
Ультразвуковое исследование не дает диагностической информации, если придатковые образования пальпируются, но помогает выявить их, у тех пациенток у которых они не определялись при влагалищном исследовании.
Таким образом, при поступлении женщин в стационар с картиной «ост-рого живота» и опухолевидным образованием, расположенным в малом тазу, нецелесообразны ультразвуковые, рентгенологические исследо-вания и пункция заднего свода влагалища, которые затягивают начало оперативного лечения.
Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты или кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беременностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, почечной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходимостью.
Для внематочной беременности характерны задержка менструации, появление темных кровянистых выделений из половых путей; доминируют симптомы внутреннего кровотечения и коллапса, а не явления раздражения брюшины. Большую ценность в дифференциаль-но-диагностическом отношении имеют характер болей и их локализация. При разрыве трубы они обычно острые и сильные, а при трубном аборте - схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, реже - в плечо и ключицу (френи-кус-симптом). Часто бывает полезным в этом случае проведение пробы на беременность.
Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно характеризуются более выраженной лихорадкой и лейкоцитозом, билатеральной болез-ненностью придатков матки, а также гнойными выделениями из половых путей. В пунктате из брюшной полости обнаруживают гной или серозную жидкость.
Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или во II фазе цикла. Клиническая картина мало чем отличается от симптоматики внематочной беременности.
При мочекаменной болезни в области малого таза не обнаруживают опухолевидное образование, а при исследовании мочи можно найти эритроциты. При почечной колике боли обычно иррадиируют вниз, отмечаются дизурические расстройства и болезненность при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого). Экскреторная пиелография в этом случае является эффективной диагностической процедурой.
Трудности может представлять дифференциальная диагностика перекрута ножки кисты или кистомы правого яичника и острого аппен-дицита. При остром аппендиците боли обычно начинаются в эпигаст-ральной области; аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского и др.) положительные, при бимануальном влагалищном исследовании патологических изменений со стороны матки и придатков нет.
При острой кишечной непроходимости имеются схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, частый, опережающий температуру пульс, сухой язык. Клинический диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании больной (горизонтальные уровни жидкости в раздутых кишечных петлях).
При наличии опухолевидных образований в области придатков матки, сопровождающихся болями, явлениями острого живота или в случае неясного диагноза для уточнения характера заболевания необходимо проведение лапароскопии или лапаротомии.
Больные с диагнозом перекрут ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Предпочтительным оперативным доступом считается продольный нижнесрединный разрез, обязательно ревизия органов брюшной полости. Осматривают матку, оба яичника, маточные трубы, определяют состояние брюшины, наличие сращений, чтобы получить представление об образовании, исходящем из яичника.
Рис. 166. Схема удаления придатков матки при перек-руте «ножки» опухоли: а – наложение зажимов на «нож-ку» опухоли ниже места пе-рекрута; б – перитонизация кисетным швом.
Основной задачей в момент операции является определение злокачест-венности процесса, так как от этого зависит прежде всего объем опера-тивного вмешательства. В связи с этим осматривают наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы может быть гладкой и не вызывать сомнений в доброкачественной природе опухоли, в то время как на разрезе могут выявляться признаки злокачественности (хрупкие, легко кровоточащие «сосочки», «мраморный» вид опухоли и пр.), проводится по необходимости сito диагностика. При установлении диагноза злокачественного новообразования яичника объем оперативного вмешательства независимо от возраста больной должен быть ради-кальным – пангистерэктомия и резекция большого сальника. Исклю-чением могут быть больные пожилого возраста с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, которым производятся над-влагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника или удаление придатков матки с обеих сторон и резекция большого сальника.
При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от строения опухоли, состояния второго яичника и матки, возраста больной и др. При отсутствии уверенности в характере опухоли во время экстренного вмешательства вопрос об объеме операции решается индивидуально. У молодых женщин до 40 лет при одностороннем поражении яичника и нормальных размерах матки производятся одностороннее удаление придатков матки и резекция второго яичника для исключения поражения его опухолевым процессом. У больных старше 40 лет объем оперативного вмешательства расширяется, поскольку риск возникно-вения опухоли в оставленных яичниках у женщин старших возрастных групп особенно высок.
При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскручивая, по возможности выше места перекрута, что связано с образованием в ножке опухоли тромбов, которые при ее раскручивании могут отделиться и по-пасть в общий кровоток (рис. 166).
Перитонит возникает при перфорации в брюшную полость пиосаль-пингса, пиовара или мешотчатой тубоовариальней опухоли. Разрыв абсцесса чаше происходит самостоятельно или вследствие травмы. Накануне «катастрофы» пациентка отмечает усиление болей, повыше-ние температуры тела, отмечается нарастание симптомов раздражения брюшины. При перфорации гнойного образования появляется острая режушая боль, бледность кожных покровов, цианоз губ ногтей, тош-нота, рвота. При пальпации живот напряжен, резко болезнен. Общее состояние резко ухудшается, черты лица заостряются, отмечается частое и поверхностное дыхание, вздутие живота вследствие пареза кишечника, газы не отходят. При перкуссии живота отмечают притупление звука в отлогих местах в связи с выпотом в брюшной полости. При гинекологическом исследовании определяется нависание сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки; матку и придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки живота. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клини-ческой картины, объективного исследования, лабораторных методов и дополнительных методов исследования. Лечение оперативное. Чревосечение, удаление пораженного органа; промывание, широкое дренирование брюшной полости; введение антибиотиков широкого спектра действия.
Дата публикования: 2015-01-23; Прочитано: 1053 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!