Клиническая картина нарушенной внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы

С имптомы:

· острого внутрибрюшного кровотечения (острая анемия);

· перитонеальный шок;

· выраженный болевой синдром.

Остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота над лоном, наиболее выраженная на стороне «беремен-ной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область - френикус-симптом, свя-занный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы. При выраженной иррадиации боли на прямую кишку возникают тенезмы, возможен жидкий стул. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдается сильная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повторяться.

Разразившейся «катастрофе» могут предшествовать задержка менст-руации и субъективные признаки беременности (встречающиеся не у всех пациенток), на которые женщина не может не обратить внимания и чувствует себя беременной.

Наружное кровотечение во время приступа (или вскоре после него) обычно отсутствует, поскольку децидуальная оболочка не успевает отторгнуться за столь короткий промежуток времени, прошедший с момента отслойки плодного яйца. В то же время, пациентки часто отрицают какие-либо нарушения менструального цикла, считая появив-шиеся кровянистые выделения (даже после небольшой задержки) оче-редной менструацией и не придают значения их необычному характеру (как правило, кровянистые выделения более скудные и продол-жительные, реже - более обильные; болезненные; имеют более темный цвет в сравнении с менструацией.).

Внешний осмотр больной позволяет обнаружить некоторую затормо-женность, апатию; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; бледность или цианотичность губ; холодный пот; одышку. Пациентка отмечает появление шума в ушах и мелькание «мушек» перед глазами.

Живот мягкий, умеренно вздут. При пальпации живота в нижних отделах выявляются резкая болезненность и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, особенно на стороне «беременной» трубы.

При подозрении на разрыв трубы гинекологическое исследование производится максимально бережно. Во время бимануального осмотра обращают внимание на следующие признаки: цианотичность или блед-ность слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки; отсутствие наружного кровотечения, сочетающееся с клиникой острой анемии; увеличение и более мягкая консистенция матки; чрезмерная подвижность матки (симптом «плавающей матки»); резкая болезнен-ность при смещениях шейки матки к лону; нависание и резкая болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»); сглаженность одного из боковых сводов влагалища, через который пальпируется «тестоватость» придатков матки без четких контуров; там же опреде-ляется пульсация сосудов.

Часто при разрыве трубы не удается определить состояние внутренних половых органов из-за резкой болезненности живота и скопления свободной крови в брюшной полости во избежание допол-нительной болевой травмы и усиления кровотечения.

В случае массивной кровопотери малейшее промедление может ока-заться роковым для пациентки, поэтому в подобных ситуациях (гемор-рагический и/или перитонеальный шок) показано экстренное хирурги-ческое вмешательство, которое позволяет остановить кровотечение и удалить кровь и ее сгустки, устранить причину перитонеального шока. Реанимационные мероприятия начинают непосредственно перед операцией.

Следовательно, прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы, сопровождающееся острой кровопотерей, представляет наиболее тяжелый и опасный исход внематочной беременности, который нередко приводит к летальному финалу.

Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности проводят с

· самопроиз­вольным абортом,

· воспалением придатков матки,

· острым аппендицитом наиболее часто при трубном аборте,

· апоплексией яичника,

· перекрутом ножки опухоли.

При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явле-ния раздражения брюшины от­сутствуют. При влагалищном исследова-нии размеры матки соответствуют сроку беременно­сти, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища без­болезненно.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у пациентки нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, при­знаки беременности отсутствуют. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

При остром аппендицит боль является постоянным и обязательным симптомом. Характерен положительный симптом перемещения болей Кохера-Волковича (боль из эпигастральной области по мере развития заболевания перемещается в правую подвздошную область).

При поверхностной пальпации живота определяется защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка.

При глубокой пальпации живота определяются аппендикулярные симптомы:

· симптом Щеткина – Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания),

· симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной боюшины),

· симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки),

· симптом Ситковского (возникновение боли у пациентки при повороте со спины на левый бок),

· симптом Бартомье-Михельсона (при пальпации в положении пациентки на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает),

· симптом Образцова (при пальпации правой подвздошной области в положении пациентки на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги).

Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яичника и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.

Тактика при установлении диагноза нарушенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпитализация в стационар. Медицинская сестра должна знать, что перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие, спазмолитические, гемостатические препараты, чтобы не изменить клинической картины заболевания. В стационаре после подтверждения диагноза медицинская сестра по назначению врача готовит пациентку к экстренной операции.

Шеечная беременность. Характерными признаками являются кро­вотечение из половых путей на фоне задержки очередной менст­руации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки в зеркалах определяется увеличенная в объеме («бочкообразной формы») с экс­центрично расположенным наружным зевом шейка матки. При влагалищном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой конси­стенции; при влагалищно-абдоминальном исследовании на шейке определяется маленькое, более плотное тело матки. Диагноз можно уста­новить при осмотре шейки матки при помощи зеркал, УЗИ, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки

Брюшная беременность. Брюшную беременность подразделяют на первичную и вто­ричную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная яй­цеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, се­лезенки, желудка и т.п.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается редко. При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте. Плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодов-местилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралига-ментарную опухоль. Брюшная беременность, первичная и вторичная, протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровоте-чением и ге­моррагическим шоком.

Брюшная беременность иногда может достигать больших сро­ков и даже быть доношенной до конца. Диагноз брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. При влагалищном исследовании про­щупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Плод чаще располагается поперечно. Как только установлен диагноз брюшной беременности, боль­ная должна быть оперирована.

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге мат­ки.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременно­сти чрезвы-чайно трудна. В большинстве случаев правильный ди­агноз ставится только во время операции или при дальнейшем на­блюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной бе­ременности является отсутствие кровянистых выделений из поло­вых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематоч­ной беременности.. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, которая заканчивалась нормальными родами.

Яичниковая беременность встречается редко. Плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула. Прерывание ее сопровождается кровотечением раз­ной степени выраженности, что и определяет особенности клини­ческой картины. Топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой бере­менности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки - редкость. Рудиментарный рог имеет недоста­точно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследо-вания. Диагноз ставится на основании данных УЗИ, лапароскопии. Нарушение беременности происходит по типу на­ружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и необхо-димостью экстренного хирургического вмешатель­ства. Объем операции - удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Различают первичную и вторичную межсвязочную беремен­ность. При первичной межсвязочной беременности плодное яйцо продолжает развиваться в трубе, которая замуровывается между листками широкой связки матки. При вторичной межсвязочной беременности разви-вающееся плодное яйцо разрывает стенку ма­точной трубы, попадает в пространство между листками широкой связки, прикрепляется там и продолжает развиваться.

Кровотечение обычно происходит в межсвязочное простран­ство. Меж-связочная беременность иногда может донашиваться до конца, однако чаще она также прерывается в более ранние сроки. При разрыве плодовместилища имеется клиническая картина внутреннего кро­вотечения и перитонеального шока.

Лечение внематочной беременности хирургическое. Больная должна быть оперирована сразу после установления диагноза.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте, сопрово­ждающемся значительным внутрибрюшным кровотечением, производятся одно­временно экстренное оперативное вмешательство и борьба с шоком и кровопотерей.

Угрожающее жизни состояние требует проведения опера­тивного вмешательства в три этапа: 1) чревосечение, остановка кровотечения клеммированием сосудов, питающих маточную трубу; 2) реанимацион-ные мероприятия, включающие гемотрансфузию, которые позволяют вывести больную из тяжелого состояния. При значительном остром внутрибрюшном крово­течении, отсутствии признаков инфекции и наличии в брюшной полости внешне неизмененной крови возможно проведение реинфузии аутокрови, что помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови и резус-принадлежности, проведения проб на совместимость. 3) про­должение операции. Операцией выбора в подобной ситуации яв­ляется удаление маточной трубы.

При отсутствии массивного кровотечения операция сальпингэктомии производится при значительных патологических из­менениях маточной трубы, у женщин старше 35 лет и женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

При трубной беременности возможно проведение консерва­тивно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции, которые выполняют при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии декомпенсирован-ной кровопотери; минимальных изменения в маточной трубе, желании женщины сохранить репродуктивную функцию и отсутствии у нее противопоказаний для вынашивания беременности и родов в будущем, высокой квалификации врача акушера-гинеколога. Консервативные операции выполняют в стационарах, где применяются микрохирургические методы ле­чения.

Наиболее распространенными органосберегающими опера­циями явля-ются сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы; сальпинго-сальпингоанастомоз «конец в конец» с резекцией истмичес-кого отдела.

В случае расположения плодного яйца в ампулярном отделе близко к фимбриям, его можно осторожно выдавить, не вскрывая просвет трубы, осмотреть плодовместилище, коагулировать со­суды.

Существуют неопера­тивные методы лечения прогрессирующей внема-точной беременности короткими курсами метотрексата или препаратами антипрогестеронового действия (мифепристона), которые приводят к резорбции плод­ного яйца без повреждения маточной трубы.

Для профилактики спаечного процесса во время операции нуж­но тщательно удалить из брюшной полости жидкую кровь и сгу­стки, увлажнить операционное поле изотоническим раствором натрия хлорида..

В послеоперационном периоде необходимы не только инфузионно-трансфузионная терапия для коррекции гемодинамики, но и ликвидация анемии, профилактическое антибактериальное лечение, но и реабили-тационные мероприятия. Их проведение связано с относительно небла-гоприятными последствиями эктопической беременности – бесплодием (до 25-50 %), повторной внематочной беременностью (5-30%), синд-ромом тазовых болей.

Наиболее благоприятные результаты отмечены после микрохирурги-ческих операций при прогрессирующей трубной беременности.

Реабилитация после операции включает неспецифическую терапию с 4-5-го дня (общеукрепляющую, десенсибилизирующую, гемостимули-рующую) и физиотерапевтическое лечение.

Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 месяцев после операции даже в тех случаях, когда репро-дуктивная функция не сохранена (удалены обе маточные трубы), для профилактики синдрома тазовых болей, нейроэндокринных сдвигов, нарушения функции яичников.

В течение 1 года после операции, особенно во время проведения курсов лечения женщине, показаны эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции и профилактики эндометриоза.

Медицинская сестра должна знать, что при резких болях в животе нельзя применять ни тепло, ни холод, ни очистительную клизму, так как это может привести к повторному кровоизлиянию.