Этиологические факторы риска развития внематочной беремен-ности

Анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): воспаление маточных труб вследствие абортов, внутриматочных вмешательств (диагностических и лечебных), пред-шествующих оперативных вмешательств гинекологических и хирур-гических в области малого таза, ИППП (хламидиоз), использования внутриматочной контрацепции, опухолей и опухолевидных заболеваний матки, придатков, эндометриоза. Гормональные: экстракорпоральное оплодотворение, индукция овуляции, задержка овуляции, половой инфантилизм, трансмиграция яйцеклетки, врожденные аномалии матки; патология спермы, изменение свойств плодного яйца, стрессовые си-туации и психические травмы.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют наруше-ния физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, спо-собствующие ее имплантации вне полости матки. При трубной бере-менности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается форми-рованием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместалища; мышечная и серозная оболочки - составляют наружную капсулу. При нарушении целости внутренней капсулы плодовместилища плодное яйцо погибает и изгоняется из ее просвета при антиперистальтических движениях через ампулярный конец маточной трубы в брюшную полость – происходит трубный аборт, приводящий к небольшому или умеренному кровотечению. При закрытии ампулярного отдела кровь изливается в просвет трубы, возникает гематосальпинкс. Если просвет трубы открыт в ампулярном отделе, кровь, вытекая из нее, может образовывать перитубарную гематому. Повторные кровотечения (более обильные) приводят к скоплению крови в маточно-прямокишечном пространстве.

Беременность прерывается по типу трубного аборта при имплантации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы. При имплантации плодного яйца в истмическом или интерстициальном отделе – происходит разрыв маточной трубы, сопровождающийся массивным внутрибрюшным кровотечением, так как разрывается наружная капсула плодовместилища с деструкцией сосудов. Трагический финал, прерывание трубной беременности возникает вследствие неприспособленности маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, а также разрушительного действия эктопического трофобласта.

По клиническому течению различаю:

· прогрессирующую (развивающуюся) трубную беременность,

· нарушенную трубную беременность по типу трубного аборта,

· нарушенную трубную беременность по типу разрыва маточной трубы.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется трудно, она протекает бессимптомно или симптомы слабо выражены и мало отличаются от симпто­мов нормально развивающейся маточной беременности. В орга­низме женщины возникают сомнительные (предположительные) и вероятные признаки беременности. Матка увеличивается и размягчается в связи с гипертрофией мышечных волокон, образуется децидуальная оболочка. Но все же имеются признаки, характерные для внематочной беременности. Размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В облас­ти придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации, своды влагалища свободны, смещения шейки матки безболезненны. Предположительный диагноз внематочной беременнос-ти основывается на данных: анамнеза (задержка менструации на 3-4 недели), объективного обследования (нагрубание молочных желез и выделение из соска молозива), влагалищного исследования (цианоз, разрыхление стенок влагалища и шейки матки, увеличение матки в размерах, но отставание от соответствующего срока беременности, пальпация тестоватого образования в области придатков); УЗИ (отсутст-вие трофобласта в матке) и положитель­ной реакции на ХГ в моче. При подозрении на прогрессирующую внематочную беремен­ность необходи-ма немедленная госпитализация в стационар, динамическое наблюдение. Лапароскопия позволяет обнаружить и поставить диагноз прогрессирую-щей трубной беременности, прооперировать пациентку.

Основными клиническими симптомами нарушенной внематочной беременности по типу трубного аборта являются

· задержка менструации,

· боли в животе,

· кровотечение из половых путей (метроррагия).

Вначале развиваются нарушения менструальной функции по типу задержки очередной менструации (от нескольких дней до 2-3 месяцев) или «необычной» последней «менструации» (она менее или более продолжительная, менее или более обильная). При задержке менст-руации в сочетании с другими субъективными признаками (изменение вкуса, утреннее недомогание, нагрубание молочных желез и др.) паци-ентка считает себя беременной. Часто пациентки отрицают возможность беременности, принимая возникшее кровотечение за очередную менст-руацию. В такой ситуации обнаружить нетипичное течение последней «менструации» способствует подробное выяснение особенностей последних 2-3 менструальных циклов - длительность циклов, продол-жительность, интенсивность и болезненность менструаций. Нарушения менструальной функции предшествуют болевому приступу.

Боль является характерным симптомом повреждения целостности эктопического плодного яйца. Боли начинаются внезапно, среди полного благополучия и распространяются по всему животу или над лоном, носят схваткообразный характер. Отличительной особенностью трубного аборта являются присту­пообразные боли. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов; в течение подобного приступа возникает резкая слабость, головокружение, тошнота, потливость, возможна кратковременная потеря сознания. Часто боли иррадиируют в задний проход (у пациентки могут появиться позывы на дефекацию), поясницу. В интервалах между приступами общее состояние пациентки улучшается, однако через некоторое время приступ может возобновиться.

Кровотечение из половых путей появляется несколько часов спустя после первого болевого приступа. При трубном аборте кровянистые выделения скудные, темные, иногда коричневые, напоминающие «ко-фейную гущу». Кровотечение может продолжаться долго, то, затихая, то вновь усиливаясь.

Данные объективного исследования определяются интенсивностью болевого синдрома и внутрибрюшного кровотечения, гестационным сроком и локализацией плодного яйца, продолжительностью периода прерывания трубной беременности, а также ин­дивидуальным порогом болевой чувствительности и реактивностью пациентки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых; наружный зев шейки матки закрыт, кровя-нистые выделения из шеечного канала скудные, темные.

Среди объективных признаков трубного аборта прогностической ценностью обладают следующие: болезненные тракции за шейку матки; более мягкая, чем у небеременных женщин, консистенция матки; отставание размеров тела матки от предполагаемого сроки беремен-ности; пальпация в области придатков матки одностороннего болезнен-ного образования «колбасовидной» или «ретортообразной» формы, мягкой консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, нави-сание, болезненность заднего свода влагалища. Однако пропальпиро-вать «подозрительное» образование удается не у всех.

При исследовании per rectum на фоне умеренного гемоперитонеума определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, вызванные раздражением ее брюшины кровью, скопившейся в прямокишечно-маточном углублении.

При трубном аборте большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис.165).

Рис. 165. Трубная беремен-ность: а - наружный разрыв плодовместилища; б – внут-ренний разрыв плодовмес-тилища.

Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, то диагноз нарушенной внематочной беременности по типу внут­реннего разрыва плодовместилища следует считать установлен­ным. Однако не всегда удается получить положительный результат при пункции через задний свод, вследствие образования сгустков крови, поэтому диагноз внематочной беременности снять не представляется возможным.

Для установки диагноза в некоторых случаях производят ди­агнос-тическое выскабливание слизистой полости матки с после­дующим гистологическим исследованием. При внематочной бере­менности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, появляю-щиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. Лапарос-копия позволяет подтвердить диагноз.