Спаечная кишечная непроходимость. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение

Спаечной кишечной непроходимостью называется нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюшной полости. Это наиболее распространенная форма непроходимости кишечника. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению ее частоты, что связано с большим количеством операций на органах брюшной полости.

Этиология и патогенез. Причины образования спаек разнообразны. Наиболее часто оии образуются после операций на органах брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий и др.); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки) послеоперационного пареза кишечника; при наличии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при местной ишемии тканей и т. д.Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника. Патогенез. Ведущим моментом патогенеза спаечной болезни является воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся нарушением местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и выпадением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных оболочек. Образование спаек чаще объясняется способностью поврежденного мезотелия брюшины в ответ на травму продуцировать экссудат, обладающий склеивающими свойствами. В норме из клеток экссудата быстро образуются эластические и коллагеновые волокна. Затем они покрываются слоем мезотелиальных клеток, а фибрин, выпавший на поверхности кишок, лишенных серозного покрова, быстро рассасывается, таким образом дефект в брюшине мезотелизируется. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна. Вследствие происходящего процесса в брюшной полости формируются. спайки. Одновременно существует мнение и о том, что спаечная болезнь является гиперергической реакцией соединительной ткани на внешнее воздействие в результате гетеро- или аутосенсибилизации, близкой по своей природе к коллагенозам Клиническая картина. Спаечная кишечная непроходимость может протекать в форме обтурации,

странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кровоснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Диагностика. О возможном наличии спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют прежде всего данные анамнеза об операции на органах брюшной полости, характерные симптомы непроходимости кишечника. Наибольшее значение в диагностике спаечной непроходимости кишечника отводится рентгенологическому исследованию. На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы. Определяются утолщения складок Керкринга, растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит). При высоком перекрытии просвета кишечника чаши Клойбера, аркады единичные,но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение.

При изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику к признакам спаечной кишечной непроходимости относят: появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом "горизонтальных уровней’*), создающих впечатление "объемности" изображения {симптом '''растянутой пружины") (рис. 95); задержку бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях, симптом "провисания" кишечных петель, который проявляется опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза (рис. 96). Симптом "горизонтальных уровней" образуют разные контрастные среды, но не как обычно - воздух (арка) - жидкость, а только жидкость, нижний уровень которой состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний - из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень

t жидкости без газа появляется на 2-4 ч раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.

Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании - задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке свыше 4-5 ч. Однако при введении бариевой

взвеси непосредственно в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 ч Следует иметь в виду, что у больных со спаечной болезнью наблюдается задержка водной взвеси

бария сульфата лишь в отдельных кишечных петлях свыше 9-12 ч (симптом "локального депо") при своевременном ее попадании в слепую кишку,

0Впоследние годы в диагностике спаечной кишечной непроходимости находит широкое применение лапароскопия.

Лечение. Сразу после поступления в стационар больному проводят двустороннюю паранефральную блокаду. Если у него исчезают боли, отходят газы, стул самостоятельный, то это говорит о частичной спаечной непроходимости, где превалируют функциональные, динамические компоненты. Операция в таком случае не показана. Если паранефральная новокаиновая блокада не дает эффекта, то вводят атротш, промывают желудок, делают сифонную клизму. В случае неэффективности всех этих мероприятий показана операция.

Характер оперативного вмешательства при спаечной болезни следующий:

0·разъединение спаек и тяжей острым или тупым путем;

0·резекция кишечника;

0·обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишечника;

0·кишечный свищ на раздутую приводящую петлю.

0В последние годы широко применяется операция Нобля, при которой проводят полное разъединение кишечных петель, ликвидацию всех тяжей, притягивающих кишечник к париетальной брюшине, а затем петли тонкого кишечника укладывают рядами и фиксируют швами в этом положении. Больные со спаечной болезнью после выписки из хирургического стационара нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, физиотерапевтическом лечении и лечении на грязевых курортах в целях профилактики рецидивов спаечной непроходимости.