Гипергликемическая кетоацидотическая

Глава 11 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

кома. Развивается у больных вследствие гипер­гликемии, гиперкетонемии и метаболического ацидоза. Глюкоза и кетоновые тела выводятся с мочой (глюкозурия и кетонурия), что способству­ет увеличению осмотического давления в пер­вичной моче, потере ионов Na⁺ и сопровождает­ся полиурией. При этом возникает обезвожива­ние, которое ведет к недостаточности перифери­ческого кровообращения и гипоксии тканей. Ацидоз вызывает дыхание Куссмауля, при ко­тором теряется CO., и, как следствие, усугубля­ются нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, нарушается утилизация глюкозы, возникает резкое наруше­ние метаболизма и функций клеток ЦНС, что приводит к расстройству высшей нервной дея­тельности. К клиническим проявлениям комы относятся: слабость, головная боль, диспепсичес­кие расстройства, дыхание Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение кро­вяного давления и частый слабый пульс. Затем наступает полная потеря сознания, расслабле­ние мышц, кожа становится сухой и холодной, зрачки сужаются, отмечаются характерные при­знаки энцефалопатии. Содержание глюкозы в крови превышает 22 ммоль/л, кетоновых тел -17 ммоль/л, повышено содержание остаточного азота, мочевины, холестерина, жирных кислот. 2.Гиперосмотическая кома. Встречается реже, чем кетоацидотическая, и развивается у больных старше 50 лет при дополнительном воз­действии обезвоживающих факторов (рвота, по­нос, ограничение приема жидкости, ожоги, кро-вопотеря, полиурия). Основными звеньями па­тогенеза этого вида комы являются дегидрата­ция организма и развитие гиперосмолярности плазмы. У больных нет выраженной гиперкето­немии и кетонурии, отсутствует запах ацетона изо рта и если не обратиться к врачу, нарастает уровень глюкозы в крови до крайне высокой сте­пени, что способствует усилению диуреза (глю-козурический осмотический диурез). Возникаю­щее обезвоживание приводит к гиповолемии, стимуляции секреции альдостерона и задержке ионов Na¹ и С1 ~. Показатель осмолярности плаз­мы повышается в 1,5-2 раза (в норме около 300 мосм/л, при коме достигает 500 мосм/л), что приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации, нарушению водного и электролит­ного равновесия в клетках мозга, гипоксии ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой и потерей сознания.

3. Кома с лактат-ацидозом (молочнокислая).

Это относительно редкое, но опасное осложне­ние сахарного диабета. В механизме ее разви­тия важную роль играют следующие факторы:

а) снижение активности фермента пируват-
дегидрогеназы (наблюдается при дефиците ин­
сулина), превращающего пируват в ацетил-КоА.
Пируват в обратимой реакции, катализируемой
лактатдегдрогеназой, превращается в молочную
кислоту;

б) применение лекарственных препаратов,
стимулирующих анаэробный гликолиз и, тем
самым, повышающих содержание лактата и пи-
рувата в организме (например, бигуаниды, по­
вышающие утилизацию глюкозы за счет ее ана­
эробного распада). При поражении печени или
почек может наблюдаться кумуляция этих пре­
паратов в организме, в результате чего развива­
ется лактат-ацидоз и кома;

в) гипоксическое состояние (при котором, как
правило, стимулируется гликолиз), вызванное
физическим переутомлением, сердечной или
дыхательной недостаточностью.

Как следствие, в крови накапливается молоч­ная кислота (содержание лактата в плазме пре­вышает 5 ммоль/л), что сопровождается разви­тием коллапса, нарушением сердечной деятель­ности и функций дыхательного центра (возни­кает патологическое дыхание Куссмауля), угне­тением сознания, нарушением чувствительнос­ти, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, резко выраженной дегидратацией тканей. Гипер-кетонемия и кетонурия отсутствуют, могут на­блюдаться незначительная гипергликемия и не­большая глюкозурия. Вследствие несвоевремен­ной диагностики и трудности лечения прогноз может быть неблагоприятным.

4.Гипогликемическая кома. Возникающая при сахарном диабете, она связана с передози­ровкой инсулина, развитием вторичного гипо-питуитаризма (следствие ангиопатии сосудов гипофиза), ослабляющего ответ на гипоглике­мию, и явлениями диабетического нефроскле-роза, что удлиняет время циркуляции инсулина и, кроме того, еще более снижает почечный по­рог для глюкозы, способствуя ее потере.

Причинами гипогликемии могут быть также гиперпродукция инсулина опухолью поджелу­дочной железы (инсулиномой), недостаточность контринсулярных гормонов, гликогенозы, забо­левания печени, голодание, нарушение расщеп-

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

ления и всасывания углеводов в желудочно-ки­шечном тракте и др.

В механизме развития гипогликемической комы решающее значение имеет снижение дос­тавки глюкозы к нервным клеткам, что ведет к их энергетическому истощению и нарушению функций ЦНС. При снижении уровня глюкозы менее 3 ммоль/л возникают потливость, тремор, чувство тревоги и голода, слабость. Затем разви­вается состояние, напоминающее алкогольное опьянение и сопровождающееся дезориентаци­ей, агрессивностью, галлюцинациями. При даль­нейшем падении содержания глюкозы (менее 2,5 ммоль/л) возникают клонические судороги и потеря сознания. В тяжелых случаях могут на­ступать отек и некроз отдельных участков моз­га.

Поздние осложнения диабета

Поздние осложнения диабета являются основ­ными причинами большей части смертельных исходов заболевания. К ним относятся:

1. Макроангиопатия. У больных сахарным диабетом атеросклероз развивается существен­но раньше, чем у здоровых людей. Патологичес­кий процесс охватывает сосуды головного моз­га, сердца, почек, а также сосуды конечностей, в особенности сосуды голени и стопы. Диабет, даже в условиях его лечения современными сред­ствами, характеризуется ускоренными темпами старения организма. Наличием диабета обуслов­лена высокая частота инфарктов миокарда, ин­сультов и случаев гангрены пальцев ног или сто­пы. В настоящее время считают, что диабет ус­коряет развитие атеросклероза в результате:

а) избытка гормона роста (и отсутствия про­
тиводействия со стороны инсулина в условиях
его абсолютного или относительного дефицита),
приводящего к усилению процесса пролифера­
ции гладкомышечных клеток;

б) усиленного синтеза тромбоксана, способ­
ствующего увеличению адгезии тромбоцитов и
выделению ряда факторов, которые также усу­
губляют темпы пролиферации и миграции глад­
комышечных клеток;

в) стойкого увеличения концентрации в кро­
ви липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при
одновременном снижении таковой для липопро­
теидов высокой плотности (ЛПВП).

Несомненный интерес представляют данные о наследственной предрасположенности больных

диабетом к атеросклерозу. Установлено, что ря­дом с геном, кодирующим синтез инсулина, рас­положен участок ДНК (U-аллель) - постоянный генетический маркер предрасположенности к атеросклерозу не только у больных диабетом I и II типов, но также и у лиц без диабета. Однако у больных диабетом наследственная предрасполо­женность к атеросклерозу реализуется чаще, чем у лиц без диабета.

2. Микроангиопатия. Это осложнение выра­жается в повреждении капиллярной сети (и при­мыкающих к ней сосудов), чаще всего поражая почки и сетчатку глаз.

Поражение почек (диабетическая нефропа-тия) вследствие развития макро- и микроангио-патий в настоящее время является основной при­чиной ранней смертности у диабетиков молодо­го возраста. При этом происходит избыточное гликозилирование коллагена базальных мембран почечных клубочков, приводящее к существен­ным нарушениям структуры и функций этих мембран (рис. 87).

Если в суточной моче концентрация альбу­мина выше 30 мг и эти значения повторяются несколько раз, то необходимо проводить лече­ние, так как данные изменения характерны для начинающейся диабетической нефропатии.

По мере нрогрессирования поражения почек при диабете развивается выраженная протеину-рия. Тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови и лечение любых форм гипертонии мо­жет приостановить микроальбуминемию и пре­дупредить развитие манифестной почечной не­достаточности.

Сиалогликопротеины

Базальная' Цмембрана К

Просвет канальца

Эндотелиальные клетки Просвет капилляра

Рис. 87. Гликозилирование поверхностных белков

мембран эндотелиальных и эпителиальных клеток

(подоцитов) с потерей поверхностного заряда при

диабете

Глава 11 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ