Лечение. Лечение преследует две цели: непосредственное спасение жизни больного и предупреждение последующего стенозирования пищевода

Лечение преследует две цели: непосредственное спасение жизни больного и предупреждение последующего стенозирования пищевода. Больным с ожогами глотки показана экстренная госпитализация. Терапия включает нейтрализацию ядовитого вещества, противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с нарушением дыхания, гемостатические препараты, антибиотикотерапию.

Больному необходимо оказать помощь как можно раньше, сразу на месте происшествия. При попадании термического или химического вещества на слизистую оболочку необходимо тщательно прополоскать полость рта теплой водой, ввести желудочный зонд и промыть пищевод и желудок большим количеством воды (примерно 3-5 л). Если ввести желудочный зонд невозможно, то пострадавшему дают выпить 10-12 стаканов воды, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Более эффективна нейтрализация ядовитого вещества в течение первых 6 ч. Если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать выпить слабый раствор уксусной^♠ или лимонной кислоты^♠; при отравлении кислотой необходимо прополоскать рот 2% раствором гидрокарбоната натрия или оксида магния либо выпить эти препараты. При ожоге нашатырным спиртом следует промыть желудок 0,1% раствором хлористоводородной кислоты. Полезно выпить стакан молока или разбавленные в воде белки сырых яиц.

Для обезболивания и борьбы с шоком больному вводят наркотические и ненаркотические анальгетики (такие, как морфин, тримеперидин), седативные средства. Для дезинтоксикации проводят трансфузионную терапию [например, глюкозоновокаиновой смесью, гемодезом^♠, дек-страном (реополиглюкином^♠)], вводя препараты в дозе не менее 4-5 л. Для ограничения распространения воспалительного процесса, отека дыхательных путей и профилактики вторичной инфекции назначают глюкокортикоиды и антигистаминные средства (преднизолон, гидрокортизон, клемастин), мочегонные препараты (маннитол, фуросемид) и антибиотики.

При угрозе дыхательной недостаточности и для последующего дренажа дыхательных путей необходимо наложение трахеостомы.

Учитывая нарушение глотания и болевые проявления, в течение первых 3-6 сут питание, как правило, парентеральное. Затем дают жидкую, кашицеобразную пищу. Ранний прием пищи способствует уменьшению развития рубцовых сужений пищевода.

Билет№28.

1. Парные верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris), расположенные в теле верхней челюсти, самые крупные: объем каждой из них составляет в среднем 10,5-17,7 см³. Внутренняя поверхность пазух выстлана слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, верхний слой которой представлен многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички мерцательного эпителия направляют движение слизи по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.

С клинической точки зрения наиболее важна медиальная (носовая) стенка пазухи, соответствующая большей части нижнего и среднего носовых ходов. Медиальная стенка образована костной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В переднем отделе среднего носового хода, в полулунной щели, дупликатура слизистой оболочки образует воронку (инфундибулум), отверстие дна которой (ostium maxillare) соединяет пазуху с полостью носа.

Соустье верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare) расположено в верхнем отделе медиальной стенки, в связи с чем отток из этой пазухи затруднен. Иногда при осмотре эндоскопами в задних отделах полулунной щели обнаруживают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (foramen accesorius), через которое полипозно измененная слизистая оболочка пазухи может пролабировать в носоглотку, образуя хоанальный полип. Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта наиболее плотная стенка верхнечелюстной пазухи покрыта мягкими тканями щеки и доступна пальпации. Плоское костное углубление на передней поверхности лицевой стенки, называемое клыковой, или собачьей, ямкой (fossa canina), - наиболее тонкая часть передней стенки. Глубина клыковой

ямки несколько варьирует, но в среднем составляет 4-7 мм. При выраженной клыковой ямке передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся в непосредственной близости от ее медиальной стенки. Это необходимо учитывать при пункции пазухи, поскольку в таких случаях существует риск проникновения пункционной иглы в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным осложнениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглазничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis).

Верхняя, или глазничная, стенка наиболее тонка, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В ее толще проходит канал подглазничного нерва. Иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилегают к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи, что следует учитывать при выскабливании слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (медиальные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, таким образом, хирургический подход к ним удобен и через верхнечелюстную пазуху. Венозное сплетение, связанное с глазницей пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, способствует переходу процесса в эти области и развитию таких грозных осложнений, как тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса и флегмона орбит

Толстая задняя стенка пазухи прилежит к крылонёбной ямке, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, верхнечелюстная артерия и крылонёбное венозное сплетение.

Нижняя стенка, или дно пазухи, образована альвеолярным отростком верхней челюсти. Как правило, при средних размерах верхнечелюстной пазухи ее дно лежит примерно на уровне дна полости носа, но зачастую и несколько ниже. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи возможно выстояние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность повышает риск развития одонтогенно-го гайморита (рис. 3-12). Иногда на стенках верхнечелюстной пазухи присутствуют костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и (очень редко) отдельные полости. Нередко встречаются пазухи разной величины.

2. Хронический катар среднего уха. Под хроническим катаром среднего уха понимают первично или вторично возникшее хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, осложнившееся организацией и склерозом экссудата, в результате чего в полости среднего уха возникают спайки и рубцы, ограничивающие подвижность элементов звукопроводящей системы и вызывающие тугоухость по типу нарушения звукопроведения. Вторично возникший хронический катар среднего уха является следствием хронизации острого катарального среднего отита, наступающей у лиц, ткани которых обладают свойством ложного келоидного рубцевания. Возникновению хронического катара среднего уха способствуют те же факторы, что и возникновению острого катара среднего уха.

Симптомы и клиническая картина. Как правило, в анамнезе часто отмечаются рецидивирующие тубоотиты и острый катар среднего уха, лечение которых давало лишь временный и неполный эффект. Основная жалоба - на медленно прогрессирующую одно-, чаще двустороннюю тугоухость. При отоскопии выявляются признаки адгезивного отита, резкая втянутость и деформация барабанной перепонки, ее неподвижность при обдувании пневматической воронкой Зигле. При продувании слуховой трубы по Политцеру или с помощью канюли выявляется ее непроходимость. При организации транссудата и его рубцевании возникает анкилозирование суставов слуховых косточек и контрактуры внутренних мышц барабанной полости, что приводит к выраженной кондуктивной тугоухости. Постепенно адгезивный процесс в среднем ухе переходит в стадию тимпаносклероза с обездвиживанием основания стремени, а в некоторых далеко зашедших случаях и в склероз преддверия улитки. Такие больные обречены на тугоухость III - IV степени или даже на полную глухоту.

Лечение. В арсенале лечебных мероприятий при хроническом катаре среднего уха находятся те же средства, что и при лечении острого катара среднего уха. Это попытки продувания слуховой трубы, их катетеризация и блокирование, введение в них протеолитических ферментов, суспензии гидрокортизона, электрофорез лидазы или калия йодида, пневмомассаж барабанной перепонки и т. п. В.Т.Пальчун (1978) для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек рекомендует вводить в барабанную полость через катетер или путем инъекции через барабанную перепонку лидазу (0,1 г растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина). На курс лечения - 4 введения с промежутком в 4 дня.

При неэффективности неоперативного лечения прибегают к тимпанотомии и под микроскопом - к рассечению и удалению рубцов при проходимости слуховой трубы. Однако и такое инвазивное лечение нечасто дает положительный результат, поскольку в барабанной полости вновь развиваются рубцы и часто более выраженные. Многие пациенты не соглашаются на хирургическое лечение, и тогда им предлагают слухопротезирование.

3. Острый подскладочный ларингит

Острый подскладочный ларингит - воспалительный процесс со специфической клинической картиной, локализацией в области подголосовой полости с субхордальным припуханием слизистой оболочки, затруднением дыхания и одышкой. Заболевание впервые описано К.И. Раухфусом.

Распространенность. Встречается у детей преимущественно от 2 до 5 лет. Рецидивы заболевания возможны до 10 лет.

Этиология и патогенез. Основной причиной острого подскладочного ларингита являются респираторные заболевания.

Предрасполагают к заболеванию диатезы, повышенная возбудимость нервной системы (легко возникают спазмы в ответ на всякий раздражитель), лабильность сосудистых рефлексов и склонность к аллергическим реакциям, гипертрофия лимфоидной ткани у детей с лимфатической конституцией, частые ринофарингиты, рахит, искусственное вскармливание.

Клиническая характеристика. Своеобразие клинической картины заболевания обусловлено узостью просвета гортани и рыхлостью подслизистого слоя в подголосовом пространстве в первые годы жизни.

У больного острым ринофарингитом ночью внезапно появляются приступы удушья. Ребенок крайне беспокоен. Наблюдаются тяжелая инспираторная одышка, свистящее шумное дыхание, лающий кашель иногда с рвотой и выделением обильной вязкой мокроты.

Развитие приступа ночью объясняется увеличением отека слизистой оболочки подголосовой полости вследствие веностаза в горизонтальном положении на фоне ваготонии. Присоединяющийся ларингоспазм усугубляет затруднение дыхания. Голос при этом не изменен. Приступ удушья длится от нескольких минут до получаса и постепенно прекращается, после чего наступает глубокий сон. Возможны рецидивы крупа в течение нескольких дней. Иногда на следующий день отмечается небольшая охриплость. При ларингоскопии выявляется отечность слизистой оболочки подголосовой полости в виде гиперемированных валиков под свободным краем голосовых складок (рис. 5.15, см. цветную вклейку).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Приступообразность, внезапность появления лающего кашля и быстрота разрешения стеноза при сохранении голоса отличают подскладочный ларингит от дифтерии гортани, при которой бывают постепенное развитие стеноза и дисфония; принимают во внимание эпидемиологические данные и результат бактериологического исследования (выявление коринебактерии дифтерии), а также характерные изменения в зеве с реакцией шейных лимфатических узлов.

Об отсутствии инородного тела свидетельствует возникновение приступа удушья ночью, так как инородное тело не может быть аспирировано во время сна.

При заглоточном абсцессе постепенно усиливаются носовой оттенок голоса, затруднение при глотании, ограниченное выпячивание заднебоковой стенки глотки.

Лечение. Подскладочный ларингит проходит бесследно в результате лечения, направленного на ликвидацию отечно-воспалительного процесса и восстановление дыхания.

Помещение, где находится ребенок, часто проветривают, в условиях стационара проводится оксигенотерапия. Для увлажнения воздуха в комнате развешивают мокрые простыни, кипятят воду с камфорой или листьями эвкалипта.

Проводят дегидратационную, гипосенсибилизирующую, седативную и рефлекторную (отвлекающую) терапию (горчичники, горчичные обертывания, ножные горчичные или горячие ванны). Применяют ингаляционную терапию (ингаляции аэрозолей противоотечного действия, щелочных растворов, гидрокортизона). При быстро нарастающей асфиксии глюкокортикоиды вводят внутривенно.

Спазм гортани прерывают, вызывая рвотный рефлекс прикосновением шпателя к корню языка, задней стенке глотки или чиханье путем щекотания в носу. В последующие дни для предупреждения повторения приступов продолжают гипосенсибилизирующую терапию, рекомендуется следить за воздушным режимом в помещении, будить ребенка несколько раз ночью, чтобы дать ему теплое щелочное питье.

Лечение необходимо проводить в условиях стационара, так как при нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться проведение продленной интубации, а при отсутствии эффекта - трахеотомии.

Острый подскладочный ларингит, сопутствующий стенозирующим ларинготрахеобронхитам, протекает значительно тяжелее, в связи с чем

ребенка срочно госпитализируют в боксированное отделение независимо от выраженности острого стеноза гортани.

4. Экспертиза. Сама.

Билет №31.

1. Полость носа (cavum nasi) расположена между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (латерально). Она разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди сообщается с внешней средой посредством ноздрей, сзади - с носоглоткой посредством хоан. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами (рис. 3-4):

• верхнечелюстной (гайморовой);

• решетчатыми;

• лобной;

• клиновидной.

Полость носа ограничена четырьмя стенками: нижней, верхней, медиальной и латеральной (рис. 3-5). Спереди нижняя стенка (дно полости носа) образована двумя нёбными отростками верхней челюсти, сзади - двумя горизонтальными пластинками нёбной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Нарушения этого соединения ведут к различным дефектам (таким, как волчья пасть или заячья губа). В переднем отделе по дну носовой полости тянется резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носонёбный нерв (n. nаsopalatinus) и носонёбная артерия (a. nаsopalatina). Это следует учитывать при под-слизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, расположенными в теле верхней челюсти.

Передний отдел верхней стенки полости носа, или крыша (свод), образован носовыми костями, ее средние отделы - решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), задний отдел - передней стенкой клиновидной пазухи. Продырявленная пластинка решетчатой кости в своде пронизана множеством отверстий (25-30), через которые в полость носа проходят обонятельные нити, передняя решетчатая артерия и вена, соединяющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорожденного решетчатая пластинка (lamina cribrosa) состоит из фиброзной ткани, она окостеневает к 3 годам жизни.

В медиальной стенке, или перегородке носа (septum nasi), различают передний хрящевой и задний костный отделы (рис. 3-6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа - четырехугольным хрящом (cartilago septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi). Задневерхняя область и средняя часть костного отдела образованы перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis), а его задненижняя часть - самостоятельной костью перегородки носа - сошником (vomer).

Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа сформирована несколькими костями и устроена наиболее сложно. Ее передний и средний отделы образованы лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью и решетчатыми ячейками. В формировании задних отделов боковой стенки участвуют перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Медиально хоаны ограничены задним краем сошника, латераль-но - медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - телом этой кости, снизу - задним краем горизонтальной пластинки нёбной кости.

На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок расположены три носовые раковины (conchae nasales): нижняя, средняя и верхняя (conchaе nasalis inferior, media et superior). Нижняя носовая раковина, наи-

более крупная, представлена самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины образованы решетчатой костью. Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой нижний, средний и верхний носовые ходы. Между перегородкой носа и носовыми раковинами также образуется щелевидное свободное пространство, которое распространяется от дна полости носа до свода, его называют общим носовым ходом.

Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой, исключая преддверие полости носа, покрытое кожей, содержащей волосы и сальные железы. В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки и функционального назначения в полости носа выделяют два отдела: респираторный (дыхательный) и обонятельный.

2. Рак гортани является наиболее распространённой злокачественной опухолью гортани — 50-60 % случаев. Он составляет около 3 % от всех злокачественных опухолей человека. Преимущественно встречается у мужчин 40-60 лет, которые составляют 80-95 % больных.

Подавляющее число больных раком гортани являются злостными курильщиками. Риск появления рака гортани повышается из-за употребления алкогольных напитков, работы в условиях запылённости, повышенной температуры, повышенного содержания в атмосфере табачного дыма, бензола, нефтепродуктов, сажи, фенольных смол.

Раку гортани зачастую предшествует хронический многолетний ларингит. Особое значение в возникновении рака гортани относятся предраковые заболевания:

· длительно существующая папиллома

· лейкоплакия слизистой оболочки гортани

· дискератозы

· пахидермия

· фиброма на широком основании

· кисты гортанных желудочков

· хронические воспалительные процессы

Часто наблюдается малигнизация папиллом и лейкоплакии. 98 % случаев рака гортани представлены плоскоклеточным раком.

Гортань клинически разделяется на 3 отдела: надсвязочный, связочный и подсвязочный. Чаще всего опухоль начинает развиваться из надскладочного отдела гортани (65 % случаев), причём этот вид опухоли является самым злокачественным: быстро развивается и рано метастазирует. Рак голосовых связок встречается в 32 % случаев и несколько менее злокачествен. В подскладочном отделе гортани рак развивается реже всего (3 % случаев), однако этот вид опухоли часто развивается в подслизистом слое, вследствие чего обнаруживается позже и имеет более серьёзный прогноз.

Опухоль может расти экзофитно в просвет гортани, для неё характерна бугристая и сосочковая поверхность и чёткие границы. Эндофитная разновидность рака растёт вглубь тканей, не имеет выраженных границ, часто сопровождается изъязвлениями. Существуют также смешанные виды рака гортани.

· I стадия — опухоль ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем, находится в пределах одного отдела гортани; метастазов нет

· II стадия — опухоль занимает весь отдел гортани, но не выходит за его пределы; метастазов нет

· IIIа стадия — опухоль прорастает за пределы одного отдела гортани на соседние ткани, вызывая неподвижность половины гортани, но не распространяется на соседние отделы

· IIIб стадия — опухоль прорастает в соседние отделы гортани; обнаруживаются одиночный неподвижный регионарный метастаз или множество подвижных

· IVа стадия — опухоль прорастает в соседние органы

· IVб стадия — опухоль распространяется на значительную часть гортани и прорастает подлежащие ткани

· IVв стадия — неподвижные метастазы обнаруживаются в лимфоузлах шеи

· IVг стадия — обнаружены отдалённые метастазы при опухоли любого размера