Кома. Гипергликемиялық кетоацидозды

Билет

1. Жедел жүрек-тамыр жеткіліксіздігі - ағзалардың қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуіне (қан шығарылудың жетіспеушілігі), венозды жүйеде және өкпелік қанайналым шеңберінде қанның салыстырмалы іркілуіне алып келетін миокардтың жиырылулық қасиетінің төмендеуінен туындайтын полиэтиологиялық симптомокомплекс.

Анықтамасы: Кардиогендік шок – тамырлық қарсылықтың жоғарылауының компенсаторлы қасиетіне көнбей барлық ағзалар мен тіндердің, бірінші ретте жоғары маңызды ағзалардың, қанмен қамтамсыз етілуінің бұзылысына алып келетін миокард жиырылу қабілетінің кенет төмендеуімен сипатталатын сол жақ қарыншалық жеткіліксіздіктің ауыр жағдайы.

Гипотензия+насостық жеткіліксіздік+өкпе ісінуі.

Клиника:

Шағымдары: айқын сезілетін жалпы əлсіздік, бас айналу, “көз алдындағы тұман”, жүрек

қағуы, төссүйек артындағы ауыру сезімі, тұншығу,

1. Шеткі қанайналым бұзылу симптомдары:

• сұр цианоз немесе бозғылт цианозды, “мəрмəр түсті”, ылғалды тері

• акроцианоз

• венаның жабылуы

• суық алақан мен табан

• шеткі қанайналымы жылдамдығының азаюы

2. Естің бұзылуы: тежелу, қозу

3. Олигурия (диурездің 20 мм/ сағ-тан төмендеуі, ауыр ағымда- анурия)

4. Систолалық АҚ-ның 90 – 80 мм с.б.-нан төмендеуі

5. Пульстік АҚ-ның 20 мм с.б.-нан төмен түсуі

Диагностика:

1.Перкуссия бойынша жүректің сол жақ шекарасының кеңеюі, аускультацияда жүрек

тондары тұйық, аритмия, тахикардия, протодиастолалық шоқырақ ырғағы. (айқын

байқалатын солқарыншалық жетіспеушілік)

2.Тыныс алуы жиі, үстіртін.

Кардиогендік шоктың ауыр ағымы жүрек демікпесі мен өкпе ісінуінің дамуымен

сипатталады. Тұншығу пайда болады, көбік қақырықты жөтел. Өкпе перкуссиясында

төменгі бөліктерде перкуторлық дыбыс тұйықталған. Осы жерде крепитация жəне ұсақ

көпіршікті сырылдар. Альвеолалық ісіну дамығанда сырылдар өкпенің 50%-тен жоғары

бетінде естіледі.

3.Диагноз систолалық АҚ-ның 90 мм Hg төмен түсуіне, гипоперфузия жəне өкпелік

жеткіліксіздігінің клиникалық белгілеріне негізделген.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

ЭКГ диагностика

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

ОВҚ мөлшерін өлшеу

Кардиогендік шоктың емдік бағдарламасы

Жедел көмекті кезең бойынша жүргізеді, алдыңғысынан əсер болмаса келесісіне

көшеді.

1. Өкпеде айқын іркіліс болмаса:

- науқастың аяғын 20° бұрыш деңгейінде көтеріп қойып жатқызу;

- оксигенотерапия жүргізу;

- ауырсынуды тыю – морфин 2 – 5 мг к/т, 30 мин кейін қайталап немесе фентанил 1-2

мл 0,005% (0,05 - 0,1 мг дроперидолмен 2мл 0,25% венаға, психомоторлық еліру

болса диазепам 3-5 мг;

- тромболитиктер көрсетімдер бойынша;

- гепарин 5000 ЕД венаға жылдам;

- ЖЖЖ коррекциясын жасау

2. Өкпеде айқын іркіліс жəне ОВҚ жоғарылаған белгілер болмаса:

s АҚ ОВҚ, тыныс жиілігін, өкпе мен жүректің аускультациялық көріністерін

бақылап отырып, 200 мл 0,9% натрий хлориді венаға 10 минут аралығында құяды,;

s трансфузиялық гиперволемия белгілері болмағанда реополиглюкин немесе декстран

немесе 5% глюкоза ерітіндісін 500 мл/сағ-қа дейін жылдамдықпен инфузиялық

терапияны жалғастырады, əрбір 15 минут сайын көрсеткіштерді бақылап отыру

керек;

s Тез арада АҚ тұрақтандыру мүмкін болмаса келесі этапқа көшү керек.

3. Венаға сұйықтық құюға қарсы көрсетімдер бар жағдайда немесе олар

көмектеспесе, перифериялық вазодилататорларды қолдану – натрий

нитропруссиді 15 - 400 мкг/мин жылдамдықпен немесе изокет 10 мг инфузиялық

ерітіндіде к/т тамшылатып.

4. Допамин (200 мг-ды 400 мл 5 % глюкоза ерітіндісіне қосып венаға инфузия

түрінде) ең қажетті артериалық қысымға жеткенше 5 мкг/кг/мин-тан

жылдамдықпен құю керек;

-эффект болмаса – қосымша норадреналин гидротартратының 4 мг-ын 200 мл 5%

глюкоза ерітіндісінде к/т, енгізу жылдамдығын 5 мкг/мин-тан қажетті минимальды

артериялық қысымға жеткенше.

кома. Гипергликемиялық кетоацидозды.

Кома-ағзаның біртұтас ағза деңгейінде өз-өзін реттеу мен гемостазды қамтамасыз ету қабілетінен айырылуға әкелетін бөлек жүйелердің автономды, координациялық қызметінің бұзылысымен сипатталатын ОЖЖ жеткіліксіздік жағдайы.

Естің бұзылу дәрежесіне байланысты келесі түрлерін ажыратамыз: есеңгіреу (беткей және терең), сопор, комалар (I-III сатысы). Естің бұзылу дәрежесін Глазго клиникалық кестесі арқылы анықтаймыз.

Ең жиі кездесетін (этиологиялық факторға негізделген) коматозды жағдайлар:

Алкогольды,гипертермиялық, гипергликемиялық кетоацидозды, гипергликемиялық гиперосмолярлы, гипогликемиялық, гипокортикоидты, алиментарлы-дистрофиялық, опиатты, жарақаттық, цереброваскулярлы,эклампсиялық,эпилептикалық.

Гипергликемиялық кетоацидоздық кома-барлық зат алмасулардың бұзылысымен, ожж қызметінің кенет тежелуімен, ағзаның жалпы дегидратациясымен, метаболикалық ацидозбен, электролитті бұзылыстар мен барлық өмірлік маңызды мүшелердің қызметерінің бұзылысымен сипатталатын ҚД декомпенсациясының ақырғы дәрежесі.

Кома баяу дамиды: жалпы әлсіздік, полидипсия, полиурия, терінің қышуы, анорексия, құсу, іш ауырсынуы, бас ауырсынуы.

Физикальды тексергенде: дегидратация симптомдары: тері, шырышты қабаттардың құрғақтылығы, тері тургоры төмендеген), бұлшықеттік гипотония, артериальды гипотензия, тахипноэ, Куссмауль тынысы, ауыздан ацетон иісі.

Дифференциальды диагностика:

*жасы бойынша:Кетоацидозды кома(КК) – жиі жастар/ гиперосмолярлы кома(ГК) – қарт адамдар.

*Куссмауль тынысы: КК +// ГК –

*Ауыздан ацетон иісі: КК үнемі +// ГК –

*Тез және ерте дамитын жүрек өткізгіштігінің өзгерістері: КК +// ГК-

*диабеттік псевдоперитонит: КК -жиі айқын //ГК-кейде, айқын емес.

*Қандағы қант: КК-жоғары (55-111)//ГК –өте жоғары (220 ға дейін).

*қандағы ацетон:КК айқын жоғары// ГК қалыпты.

*зәрде ацетон: КК айқын жоғары// ГК –

*қан Рн: КК кенет төмендеген // ГК өзгеріссіз

*стандартты бикарбонат мөлшері: КК –төмендеген// ГК-өзгеріссіз.

*қанағы кетонды денелер: КК-өте жоғары// ГК –норма.

3. аппендицит, балаларда ерекшеліктері.

Аппендицит- соқыр ішектің құрттәрізді өсіндісінің қабынуы.

Классификация:

аппендикулярная колика

острый простой аппендицит (катаральный)

острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

осложненный аппендицит (перитонит, осумкованные абсцессы, аппендикулярный

инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит и др.)

Показания для госпитализации: экстренная, картина острого аппендицита

Диагностика: жедел апп.клиникасы өсіндінің құрсақ қуысындағы орналасуына, ағза реактивтілігіне, ауру кезеңіне және асқыныстардың бар жоғына байланысты.

жалобы и анамнез:ауырсыну – кенеттен басталады, эпигастральды аймақта немесе барлық іш аймағын қамтып, динамикада оң жақ мықын аймағында, үзіліссіз сипатта.

Тошнота - в первые часы заболевания.

Рвота - чаще однократная в первые часы заболевания.

Сухость во рту

Температурная реакция – обычно бывает 37,5-37,8°С

Вынужденное положение тела - чаще на правом боку с приведенными к животу

ногами

физикальды тексеру:

оң жақ мықын аймағын пальпациялағанда ауырсыну және бұлш.еттер қатаюы;

симптомдар:

Кохер-Волкович — ауырсыну эпигастрийден немесе іштің жоғарғы бөлімінен оң жақ мықын аймағына таралады.

Бартомье-Михельсон — науқас сол бүйірде жатқанда оң жақ мықын аймағын пальпациялағанда ауырсынулар күшейді.

Образцов — оң жақ аяқты тізе буынында түзу ұстаған кезде оң жақ мықын аймағын пальпациялап ауырсыну күшееді.

Симптом Щеткина–Блюмберга- алдын басылған қолды кенет алғанда ауырсынудың күшеюі;

Симптом Ситковского- науқас сол жақ бүйірінде жатқанда оң жақ мықын айм.ауырсынудың күшеюі;

Симптом Ровзинга - сол жақ мық.айм. пальпациялағанда оң.жңмықын.айм. ауырсынудың күшеюі.

Симптом Воскресенского- іштің алдыңғы қабырғасы бойында қабырғалық бұрыштан төмен қарай алақанмен жылдам өткізгенде оң ж.мықын.айм. ауырсынудың пайда б.

Ретроцекальды орналасса: оң ж.м.айм. ауырсыну, бұлш.еттер қатаюы, ішперде тітіркенуі болмауы мүмкін. Оң жақ бел аймағында, бел үшбұрышы аймағында ауырсыну байқалады. (симптом Яуре-Розанова).

Жамбастық орналасуында – алдыңғы іш қабырғасы бұлш.еттерінің қатаюы айқын емес, пальп ауырсынумен. Адеттегі орналасуынан көп есе төмен орналасқаны анықталады, ректальды зерттеуде анық анықталады.

Бүйрек асты орналасуы – әдеттегі орналасуынан жоғарырақ анықталады.

лабораторные исследования

ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.

инструментальные исследования

УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.

Шолу R: соқыр ішекте, мықын ішектің терминальды бөлімінде сұйықтық деңгейі, мықын және көлденең ішектің оң бөлігінде пневматоз, соқыр ішектің медиальды контурының деформациясы.

Балаларда ерекшеліктер:

Кіші жастағы балалар ауырсыну локализациясын наты көрсете алмайды, ішіне қол тигізбейді.

Балаларда аппендицит көбіне 5 жастан соң байқалады және айқын жалпы және жергілікті симптомдармен, тез дамитын деструктивті өзгерістермен және патологиялық үрдістің құрсақ қуысында таралумен көрінеді. 2-3 жас аралығындағы балаларда аппенд.тұрақты жоғары дене температурасымен, қайталамалы құсу және іш өтумен көрінуі мүмкін.

Түнгі ауырсынулар – балаларда жедел аппендициттің жиі көрінісі.

Оң жақ мықын аймағын пальп. Бұлш.еттер қатаюы мен ауырсыну балаларда жедел апп. Сенімді белгісі болып табылады.

1 жастағы балаларда жедел апп.: сирек кездеседі. Жедел басталады, емуден бас тартады, аяқпен соққылайды, көп ретті құсу, дене темп 38-39 дейін жоғ., диспепсиялық нәжіс. Ұйықтаған кезде немесе медикаментозды ұйқыда жасалған беткей пальпацияда пассивті қатаю анықт. Тереңде –бала оянады, қолды тигізбейді.