Футляры сосудисто – нервных пучков по Пирогову

Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, особенно на конечностях, является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется двумя факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам и межмышечным промежуткам, отношение их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища, как учил Н. И. Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, являются путями распространения гнойных затеков.Н И. Пирогов говорил, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудистого влагалища с окружающими образованиями.Величайшая заслуга Н. И. Пирогова заключается в том. что он первый сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ; эти законы остаются и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к деиствию при перевязках сосудов. Приводим некоторые из них.

Первый закон заключается в том, что внесосуд влагалища образ фасциями мышц, располож возле сосудов. Другими словами, задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы. Так, влагалище плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки влагалища двуглавой мышцы. Для локтевого сосудисто-нервного пучка влагалище образуется за счет задней стенки влагалища m. Flexor сapri ulnaris. Второй закон касается формы сосудистого влагалища. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам,то форма артериального влагалища будет призматической.Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, основанием призмы. Третий закон – об отношении сосуд влагалищ к глубок тканям. Важнейшей деталью, помогающей в ориентировки явл наличие беловатых полосок на фасции.

2)Топография подчелюстного треугольника Топография подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих подстилку, т. е в первую очередь покрытые фасцией мышцы подчелюстной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью. Строение ложа подчелюстной железы Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающим наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше — к linea myloliyoidea mandibu-lae. Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. myloliyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются. Капсула окружает железу свободно, не срастись с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушножевательной фасции. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем по направлению кзади, в сторону угла нижней челюсти оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой, благодаря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего полюса околоушной. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. По верхнему и заднему ее краю расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциальной перегородки. Выводной проток железы вместе с добавочным отростком ее уходит под m. mylohyoideus, проникает в щель между этой мышцей и m. hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит н. hypoglossus (двигательный нер в языка) в сопровождении v. lingualis, а выше протока n. lingualis (чувствительный нерв языка. Мышц треугольника. Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylohyoideus, mylohyoideus и hyoglossus. Mm. digastricus и stylohyoideus вместе с краем нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mylohyoideus и hvoglussus образуют его дно. Mm. mylohyoidei. правая и левая, соединяются по срединной линии в шве, и составляют почти четырехугольную пластинку — диафрагму рта. Между линией прикрепления м. mylohyoideus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подчелюстной железой, в переднем — проходя н. mylohyoideus (ветвь n. alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной, а. и v. submentalis; здесь же находятся 1— 2 подчелюстных лимфатических узелка. Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая аргерия. Она начинается от наружной соннои артерии, проходит вверх и вперед под м. stylohyoideus и заднее брюшко м.digastricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее артерия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы направляется на лицо. Лицевая вена идет в том же направлении, но в ложе железы располагается поверхностно. Треугольник Пирогова (можно обнажить язычную артерию).Верхняя граница - n. Hypoglossus, нижняя-промежуточное сухожилие двубрюшной, передняя – свободн край челюстноподъязычной. Дно – подъязычноязычная мышца.

Разрезы. Подчелюстную флегмону вскрывают разрезом параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 1,5-2см. Этим предотвращается повреждение краевой ветви лицевого нерва, которое ведет к опущению угла рта. Рану дренируют марлей. Заживление вторичным натяжением. Образование рубца не вызывает серьезных косметических нарушений.

3) Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. Малый круг кровообращения еще называют легочным, он обеспечивает газообмен между кровью легочных капилляров и воздухом легочных альвеол. В его состав входят легочный ствол, правая и левая легочные артерии с их ветвями, сосуды легких, которые собираются в две правые и две левые легочные вены, впадая в левое предсердие. Легочный ствол берет начало от правого желудочка сердца, диаметр 30 мм, идет косо вверх, влево и на уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии, которые направляются к соответствующему легкому. Правая легочная артерия диаметром 21 мм идет вправо к воротам легкого, где делится на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви. Левая легочная артерия короче и тоньше правой, проходит от бифуркации легочного ствола к воротам левого легкого в поперечном направлении. На своем пути артерия перекрещивается с левым ᴦлавным бронхом. В воротах соответственно двум долям легкого она делится на две ветви. Каждая из них распадается на сегментарные ветви: одна — в границах верхней доли, другая — базальная часть — своими ветвями обеспечивает кровью сегменты нижней доли левого легкого. Легочные вены. Из капилляров легких начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и образуют в каждом легком по две легочные вены: правую верхнюю и правую нижнюю легочные вены; левую верхнюю и левую нижнюю легочные вены. Правая верхняя легочная вена собирает кровь от верхней и средней доли правого легкого, а правая нижняя - от нижней доли правого легкого. Общая базальная вена и верхняя вена нижней доли формируют правую нижнюю легочную вену. Левая верхняя легочная вена собирает кровь из верхней доли левого легкого. Она имеет три ветви: верхушечнозаднюю, переднюю и язычковую. Левая нижняя легочная вена выносит кровь из нижней доли левого легкого; она крупнее верхней, состоит из верхней вены и общей базальной вены.

Перевязка боталлова протока. Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2—3 суток после рождения проток обычно закрывается, а спустя 6 месяцев зарастает,

превращаясь в lig. arteriosum. Однако иногда артериальный проток остается открытым, вследствие чего создастся один из видов врожденных пороков сердца. В таких случаях кровь из аорты во время систолы поступает в легочную артерию, что приводит к смешению артериальной и венозной крови, а также к затруднению выхода крови из правого желудочка. Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз. Плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксиллярной линии. Рану широко растягивают ранорасширителем. При недостаточной податливости грудной стенки пересекают реберный хряш III пли IV ребра. Легкое отводят в сторону. Под медиастинальную плевру вводят 30—40 ммѵ0,25% раствора новокаина. Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом, начиная от верхнего края дуги аорты, по направлению к корню легкого. Ориентиром для направления разреза медиастинальнои плевры служит промежуток между расположенными на передней поверхности дуги аорты (у нижнего ее края) диафрагмальным и блуждающим нервами. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Аорту и легочную артерию освобождают от клетчатки на небольшом участке по всей окружности. Под них подводят резиновые полоски, которые можно использовать для сдавления этих сосудов в случае большого кровотечения при разрыве артериальною протока. После перевязки протока резиновые полоски удаляют.Ориентируясь по ходу блуждающего нерва, находят место отхождения от него возвратного нерва. Отделяя кпереди от возвратного нерва жировую клетчатку, проходят к передней поверхности боталлова протока. Подтягивают слегка легочную артерию книзу и выявляют контуры протока. Расположение протока определяется следующими ориентирами: сверху — дугой аорты, снизу — легочной артерией, сзади — возвратным нервом.После того как проток выделен, под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом две прочные шелковые лигатуры (№ 4 5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: одну — у аортального копна, другую — у легочной артерии; после этого проток пересекают между лигатурами (можно не пересекать). Сужение легочной артерии. Наложение анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией.После образования таких анастомозов часть артериальной крови поступает в легочную артерию выше места ее сужения. А. Н. Бакулев, Е Н Мешалкин и Шумахер (Shumackcr) предложили более физиологичный путь сброса веноз­

ной крови в легочную артерию через анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией. Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии.Основная аномалия развития сердца при тетраде Фалло, обусловливающая тяжелое состояние больного, — стеноз легочной артерии в области клапанов (conus pulmonalis), ограничивающий поступление крови из правого желудочкав малый круг кровообращения Лечение этого порока возможно путем устране­ния препятствия току крови из правого желудочка при помощи различного типа межсосудистых анастомозов.Техника операции по Блелоку—Тауссиг. Оперативный доступ осуществляют разрезом по второму межреберью слева при положении больного на спине с валиком под лопатками. Для большего расширения операционного поля пересекают хрящи II и III ребер. Рассекают медиастинальную плевру у места перехода ее на корень легкого, выделяют основную ветвь легочной артерии на всем протяжении. Затем приступают к выделению подключичной артерии, оберегая при этом от повреждения проходящие рядом блуждающий и возвратный нервы. На подключичную артерию у места отхождения ее накладывают зажим, а

дистальную часть этого сосуда пересекают между двумя лигатурами. После это­го приступают к формированию анастомоза подключичнойартерии с легочной артерией конец в бок.