Билет №19. 1) Передняя область предплечья.Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­вижна

1) Передняя область предплечья. Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­вижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относят­ся V, cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны). Между ними проходят ѵ mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnarisВторой слой образует m flexor digitorum superficialis, третий — mm.flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль­шого палы іа спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний от­дел межкостной перепонки (рис. 72). Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство прибли­жается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.С о с у д ы и н е р в ы передней области предплечья представлены че­тырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и n. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по сере­динной линии предплечья: ближе к поверхности лежат n. medianus и аmediana, более глубоко — vasa interossea anteriora fi interosseus anterio

Для доступов к сосудам предіиечья пользуются проекционными линиями, предложенными Н. И. Пироговым, по которым можно определить положение артерий на различных уровнях.Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышпы или середины локтевой ямки к, пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловид­ного отростка..тучевой костиПроекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости.Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечьяУкладывают руку в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плече-лучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья на месте белой линии Пирогова Крючками оття­гивают плече-лучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, яв­ляющуюся передней стенкой влагалища сосудов. Выделяют артерию, лежащую на квад­ратном пронаторе (рис. 145). Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. ra­dialis) располагается латералъ- нее сосудов под плече-луче- вой мышцей.Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечьяРазрез кожи длиной 6 — 8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между т. brachioradialis с наружной стороны и m. flexor carpi radialis с внутренней стороны, т. е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зоцду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчаткиОбнажение локтевой артерии в верхней трети предплечьяПроводят разрез кожи длиной 8—10 см по проекционной линии. Рассека­ют фасцию предплечья, отыскивают m. flexor carpi ulnaris. Когда край локтевогосгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локте­вым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев, при этом не сле­дует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на1— 2 см кнутри от нее располага­ется локтевой нерв.Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечьяРазрез кожи длиной 6 — 8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т. е. непосредственно над ш. flex­or digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, по беловатой полоске Пирогова находят край сухожилия локтево­го сгибателя кости, далее прони­кают крючками в промежуток между m. flexor carpi ulnaris (ме­диально) и т. flexor digitorum su­perficialis (латерально) и выделя­ют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глу­боком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит n. ulnaris.

2) Твердая мозговая оболочка. Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один лепесток оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и лег­ко отслаивается Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих эндотелий; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевнцное эпидуральное пространство. На основании черепа dura mater соединена с костями очень проч­но, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки (falx cerebri), отделяющий одно большое полушарие мозга от другого. Он тя­нется в сагиттальном направлении от crista galli до protuberantia occipitalis internaНижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела (corpus callosum). В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим от­ростком твердой мозговой оболочки — крышей, или палаткой, мозжечка (ten­torium cerebelli), который отделяет мозжечок от больших полушарии мозга. этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется сзади — на затылочной кос­ти (вдоль ее поперечных борозд), сбоков — на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди — на processus clinoidei клиновидной кости На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделе tentorium имеется овальной формы отверстие — incisura tentorii (иначе пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного мозга. Своей верхней поверхностью tentorium cerebelli соединяется по срединной линиии с falx cerebri, а от нижней поверхности палатки мозжечка, тоже по срединной линии, отходит незначительный по высоте falx cerebelli, проникающий в борозду между полушариями мозжечка.Пазухи твердой мозговой оболочкиВ толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапано$венозные пазухи. Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную в е н о л н ѵ то__па з у х у(sinus sagittahs superior), которая прилежит к костям свода черепа и ііриТрЯітмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое крово­течение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагит­тальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагит­тальную пазуху (sinus sagittahs inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжёчТОгттахеддася^іі рямая пазуха (sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему заты­лочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).Ряд венозных пазух находится на ос новации и черепа В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Эта парная пазу­а, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами. Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа, кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (w. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с ѵ. angularis у внутреннего угл&глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице —plexus pterygoideus.Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и n. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружнюю стенку пазухи, прохо­дят (считая сверху вниз) нервы — nil. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерварасполагается вдоль одноименной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху (sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечной пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный затылочный бугор с верхне-задней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе_попепсчиьш начѵхи в области вну греннего затылочного бугра сливаются; это слияние называется ш п- fluens sinuum. Наружной проекцией места слияния сагиттальная пазуха не сли­вается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.