Перевязка A. Carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальныеи артерио-венозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a. carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например,при резекции верхней челюсти).

Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону. Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с т.omohyoideus, т. е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием)длиной 6 см ведут по переднему краю m. sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m. sternocleidomastoideus. С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m. omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, которая наживом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus supcroir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию Этунервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужнопроявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами п. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1 — 1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Опнеля).

3) Печень (hepar) большей своей частью лежит в правом подреберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подреберье.Своей верхней поверхностью печень примыкает к диафрагме, а передней — к диафрагме и передней брюшной стенке. 3адняя поверхность печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. В ямке на задней поверхности печени лежит v. cava inferior. Часть задней поверхности печени лишена брюшинного покрова и связана посредством фиброзной ткани с задней брюшной стенкой. Этот участок называется внебрюшинным полем печени, которое может быть широким и узким. Нижняя поверхность печени покрывает желудок (кардию, малую кривизну, часть тела, антральный отдел, pylorus),верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, первый изгиб ее и до нисходящего отдела; под печенью находятся также верхушка печеночной кривизны ободочной кишки и верхний полюс правой почки. На нижней поверхности печени лежит желчный пузырь.С в я з о ч н ы й а пп а р а т п е ч е н и составляют: расположенная в сагиттальной плоскости между верхней поверхностью печени и диафрагмой серповидная, или поддерживающая, связка (нижний край ее заключает в себе круглую связку печени) и венечная связка, идущая по заднему краю печени; она переходит по бокам в правую и левую треугольные связки. Эти образования, относящиеся к брюшине, связывают печень со стенками брюшной полости. К органам от печени miyr,lig. hepatogastricum и hepatoduodenale, составляющие малый сальник, lig. hepatorenale, не всегда имеется lig. hapatocolicum. О днако перечисленные связки не играют решающей роли в фиксации печени. Большое знамение в этом имеет, во-первых, внебрюшинное поле печени, во-вторых, нижняя полая вена, лежащая в особой ямке на задней поверхности печени и принимающая в себя печеночные вены.Печень покрыта брюшинной со всех сторон, за исключением ворот и частизадней поверхности (упомянутое выше внебрюшинное поле печени), вследствие чего орган относят к числу мезоперитонеальных. Паренхима органа непосредственно покрыта плотной фиброзной оболочкой — capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Она особенно развита в области ворот, где образует влагалища сосудов и нервов печени.

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ По внѵтриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков печень может быть разделена на 2 доли, 4 сектора и 8 сегментов.Сегмент, сектор и доля — это участки печени, имеющие до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Границы, отделяющие друг от друга доли, секторы и сегменты представляютсобой малососудистые борозды.Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в бо лее крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Так,сегменты 3и IV образуют левый парамедианиый сектор, левый латеральным сектор (моносегментарный) включает только сегмент II, в правый парамодианный секгор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор— сегменты ѴІ и VII, сегмент 1 представляет собой дорсальный сектор(моносегментарный)Каждая доля, сектор или сегмент печени имеет в большинстве случаев доступную для хирургической обработки так называемую ножку, в которой,тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые в соединительнотканную оболочку.Подход к “ножке"’ может быть осуществлен в ряде случаев со стороны ворот печени, а также через малососудистые борозды.Кровь приносится в органу двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Артериальные коллатерали сосудов печени разделяются на две системы:внеорганную и внугриорганную. Внеорганную систему оразуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis: аа. gastroouodenans и gastnca dextra. Если печеночную артерию не'ревязать до отхождения последних двух сосудов,то коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться.

Резекция сегмента легкого Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бропхогенные кисты.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из передне-бокового разреза, а задний и верхушечный — из задне-бокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий,

прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение

межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое. Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные срашения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая

способствует расслоению спаек (J1. К. Богуш). Освободив легкое от сращении, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, так как деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают

кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и брощ^удщяемого сегмента (рис. 388), после чего накладывают отдельные лигатуры на сосудьГи бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами моіут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определястся топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, так как имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно. Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течении 24—48 часов, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

Ушивание ран легкого Показания. Угрожающие кровотечения при закрытых и открытых повреждениях

легкого. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия Ваго-симпатиче-

ская блокада по А. В. Вишневскому, интратрахеальный наркоз. Техника операции. При ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом ушивание раны легкого производят в момент первичной хирургической

обработки. В случаях закрытых повреждений легкого производят торакотомию с под- надкостничной резекцией двух ребер либо с пересечением их, чтобы можно было достаточно расширить доступ в полость плевры. Край легкого захватывают окончатым зажимом и выводят в рану. Накладывают одну или две мягкие клеммы на ткань легкого у краев раны и резецируют между ними поврежденные участки легкого. Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не оставалось полости

после затягивания швов. Поверх этих швов накладывают тонкие швы на висцеральную плевру. Рану легкого, расположенную по краю, можно зашивать обвивным швом (рис. 382). Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови. В полость вводят резиновую трубку (дренаж) и приступают к наложению

швов на рану грудной стенки. При невозможности ушить рану легкого его подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.