Билет N2

1. В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, а недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Капсула лучезапястного сустава очень топка и укреплена связками со всех сторон. Не смотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными сумками, расположенными в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.

Прокол лучезапястного сустава. Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиям m. extensor pollicis longus и т. extensor indicis.

Артротомия лучезапястного сустава. Для вскрытия лучезапястного сустава обычно применяют разрезы на тыльной поверхности, вдоль локтевой или лучевой кости. Кисти придают положение умеренного сгибания. Операция по Беккелю—Лангенбеку. Проводят продольный разрез, начиная от основания II пястной кости, и продолжают его вверх, на предплечье, через лучезапястный сустав и выше его на 2—3 см. После рассечения тыльной связки находят в ране m. extensor pollicis longus и ш. extensor indicis. растягивают их крючками в стороны и между ними рассекают суставную сумку. Иммобилизация сустава достигается ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания под углом 2 0 °.

По определению Ю. Ю Джанелидзе, швы сухожилии, особенно при операциях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям: захватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия. В зависимости от времени производства операции после травмы различают: п ервичный и вторичный шов сухожилия. Показанием к наложению первичного шва в первые 6 — 8 часов с момента ранения являются незагрязненные рапы с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т, п). Вторичный щов сухожилия накладывают после заживления раны.

2. Область сосцевидного отростка. Область соответствует сосцевидной части височной кости, легко прощупываемой через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтальной линии, составляющей продолжение кзади слуховой дуги. Кожа в переднем отделе более тонка, чем в заднем. В подкожной клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и лимфатические узлы (nodi retroauriculares). Здесь проходит задняя ушная артерия, кожные нервы являются ветвями малого затылочного и большого ушного нервов (оба из шейного сплетения), мышечные— ветвями заднего ушного нерва. Собственная фасция является истонченным продолжением сухожильного шлема. Надкостница плотно связана с костью. Трепанационный треугольник Шипо - связь надкостницы с костью рыхлая. В этом месте производят трепанцию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха. Границы его таковы: спереди — задний край наружного с л у х о в о г о отверстия с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spina supra meatum), сзади — сосцевидный гребешок, сверху — горизонтальная линия, яйляклцаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной клеткой является так называемая сосцевидная пещера antrum mastoideum. При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежании этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.

Трепанация сосцевидного отростка. Целью операции является эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоностных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости. Положение больного на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой. Техника операции: хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез покровов до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее на 0,5—1 см. Затем в передне-верхней части этого треугольника (вблизи spina supra meatum) начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамеской Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода, пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка —сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Если трепанация произведена правильно, зонд, направленный из пещеры кверху и кнутри, попадет в барабанную полость. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника Шипо другие пораженные костные клетки, пока не образуется одна большая полость. Патологически измененные ткани (гной,грануляции и др.) удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу.

3. Желудок (ventriculus, s. gaster) можно разделить на два больших отдела косой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне, (incisura angularis) и бороздку на большой кривизне. Влево от этой линии лежит больший отдел — кардиальный (занимает примерно 2/ 3 желудка), вправо — меньший отдел — пилорический. Кардиальный отдел в свою очередь состоит из тела и дна. В пилорическом отделе выделяют левую расширенную часть — преддверие (vestibulum pyloricum), и правую узкую часть — антральную (antrum puloricum), переходящую в двенадцатиперстную кишку. Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. phrenicogasticum dextrum et sinistrum. Между малой кривизной и воротами печени натянута Iig. hepatogastricum. Дно желудка связано с селезенкой посредством lig.gasrolienale. Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum).

Кровоснабжение желудка осуществиіяется системой truncus coeliacus. Желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом аа. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и dextra. (из a. hepatica), проходящие между листками малого сальника. На большей кривизне анастомозируют, а нередко и соединяются друг с другом aa.gastroepicloica sinistra и dextra. Вены, как и артерии, ищут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит ѵ. coronaria ventriculi. по большой кривизне - v. gastroepiploica dextra (приток v. mesenterica superior) и v. gastroepiploica sinistra (.приток v.lienalis); обе вены анастомозируюг между собой. Vv. gastricae breves впадают в v. lienalis.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной артерии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, ветвятся на передней и задней стенках желудка.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих л и м ф а т и ч е с к и х с о с у д о в желудка являются: 1) цепь узлов, расположенных по ходу левой желудочной; 2) узлы в области ворот селезенки, хвоста и ближайшей к нему части тела поджелудочной железы; 3) узлы, располженные на a. gastroepiploica dextra и под привратником. Регионарьмыми ѵзлами второго этапа для большей части отводящих лимфатических сосѵдов желудка являются чревные узлы.

Резекция желудка. Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пилорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом. По объему удаляемой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/ 4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении 1/ 2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки. По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (ВІ) и резекцию Бильрот II (ВІІ). При резекции ВІ обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в конец. При резекции ВІІ оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой. Показания. Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).

Положение больного на спине. Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Операция по Гофмейстеру—Фиистереру (модификация ВII). Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом:

I этап - мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

II этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК.

III этап — удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья.

Билет N3

1.Подключичная область. В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной впадины. Границами области принято считать: вверху-ключицу, внизу — горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин, изнутри — наружный край грудины, снаружи — передний край дельтовидной мышцы.

Слои: под кожей располагаются пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов, тотчас ниже ключицы — nn. supraclaviculares из шейного сплетения, на остальном протяжении области — передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, fascia pectoralis, которая в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мышцу. Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади, — мышцы спины. Внизу она переходит в собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу, вверху — на ключице — встречается со второй фасцией шеи, в подмышечной области соединяется с fascia axillaris, а в дельтовидной области переходит в fascia deltoidea. Под собственной фасциеи располагается m. pectoralis major; различают три части мышцы, брюшную, грудинно-реберную и ключичную. Между передним краем дельтовидной и большой грудной мышцы, в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая подкожная вена верхней конечности (ѵ. Cephalicа). Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство так называемое поверхностное субпекторалыюе пространство (spatium subpectorale), а за этим пространством, поверх малой грудной мышцы и выше нее, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично-реберная, иначе fascia clavipectoraliа. Она прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Глубже фасции располагается малая грудная мышца, для которой фасция образует влагалище. Между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком fascia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство. У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы fascia clavipectoralis продолжается книзу и кнаружи и соединяется с собственной фасцией подмышечной области. Вследствие этого кожа подмышечной впадины, сращенная с собственной фасцией, подтягивается кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть ключично-грудной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig.suspensorium axillae). В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит сосудисто-нервный пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы):trigonum clavipectorale - ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу — верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольни6ка обращено к грудине, trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы; Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца. В пределах trigonum clavipectorale глубокую фасцию прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие слои, а часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные. К первым относятся поверхностные вены, в частности V. cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрывающей ее фасции (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-грудной борозде) В пределах ключично-грудного треугольника ѵ. cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v. axillaris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis, проходят ветви a. thoracoacromialis и nn. thoracici anteriores, иннервирующие обе грудные мышцы. По ходу этих сосудов и нервов упомянутое выше поверхностное субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой ключично-грудного треугольника, а по ходу сосудов и нервов, прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, осуществляется связь глубокого субпекторального пространства с клетчаткой самой подмышечной полости (подфасциального пространства).

Обнажение подключичной артерии. Одним из главных условий оперирования на подключичной артерии является широкий доступ, для чего требуется произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение. Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому. В первом случае обеспечивается лучший оперативный доступ к артерии при переходе ее в подмышечную артерию, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц (spatium intercalenum).

Оперативный доступ по Джанелидзе Больного укладываютна спину, руку отводят всторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднятьключицу. Разрез кожи начинаютна 1— 2 см кнаружиот грудино-ключичного сочленения

и проводят его над ключицей (либо впереди нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5—6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшойучасток кости, который пересекают с помощью пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками. Закончив этот этап операции, рассекают заднии листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками

разводят края раны и в глубине находят сначала крупную подключичную вену, расположенную впереди м. scalenus anterior. Оттянув кнугри переднюю лестничную мышцу с проходящими здесь n. phrenicus, обнаруживают в spatium

mterscalenum подключичную артерию, латеральнее которой проходят первичные стволы плечевого сплетения. Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе ее в подмышечную рассекают fascia clavipectoralis через нижнюю часть разреза, обнажают медиальный край малой грудной мышцы, пересекают ее и таким образом

подходят к сосудисто-нервному пучку. После окончания операции на сосуде сшивают концы подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют проволочным швом или c/i и цей из нержавеющей стали.

Оперативный доступ по Петровскому Производят Т-образный ра зрез кожи. Горизонтальная часть разреза длиной

10—14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резицируют поднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведенным выше способом. Перевязку подключичнй артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности. При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол. К о л л а т е р а л ь н о е кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы между a. transversa coli и a. suprascapularis (a. transversa scapulae — BNA) с аа. circumflexa humeri posterior et anterior, a. circumflexa scapulae, а также через анастомозы между a. thoracica interna a. thoracica lateralis.

Пункция подключичной вены производится в медиальной трети ключицы на поперечный палец над и под ней с таким расчетом, что конец иглы направлен на верхнезадний край грудиноключичного сочленения.

2. Область глазницы Область соответствует глазнице с ее содержанием. Вход в глазницу закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale), посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области глазницы выделяются д в а о т д е л а: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebralis), и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка.

Глазница имеет четыре стенки, образованные костями свода и основания черепа и лицевыми костями. Верхняя стенка является в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка, составляющая дно глазницы, является в то же время крышей верхнечелюстной пазухи; л а т е р а л ь н а я с т е н к а глазницы образована клиновидной и скуловой костями; медиальная стенка сзади соприкасается с клиновидной пазухой, а спереди — с клетками решетчатого лабиринта. В медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Таким образом, воспалительные процессы, развивающиеся в придаточных полостях носа, могут распространяться на клетчатку глазницы как непосредственно, так и по клетчатке, сопровождающей сосудисто-нервные пучки. На границе между латеральной и верхней стенкой глазницы, в заднем ее отделе, имеется в е р х н я я г л а з н и ч н а я ще л ь, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. На границе латеральной и нижней стенки расположена нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с крылонебной, височной и подвисочной ямками. Обе щели пропускают сосуды и нервы. Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко. Позади и отчасти с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одновременно проходящие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительнотканной (теноновой) капсулой vagina bulbi (fascia bulbi Tenoni — BNA), внутри которой глазное яблоко свободно перемещается. В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m. levator palpebrae superioris), остальные шесть — непосредственно к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной оболочке его, причем четыре из них прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя), две — косые (верхняя и нижняя). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая и мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius.

Трепанация лобной пазухи: Показаниями служат: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению, наличие новообразований, кист, инородных тел. Разрез делается по брови. Вскрывается нижняя стенка лобной пазухи, при необходимости – и передняя. Выламывается часть слезной и носовой косточек и через этот дефект вставляется резиновая трубка в полость носа, вокруг которой и формируется новое сообщение лобной пазухи.

3. Грыжа – это выпячивание органов брюшной полости с выхождением их в соседнюю полость или подкожную клетчатку, отсюда будет внутренняя или наружная грыжи. Слабые места диафрагмы могут быть воротами внутренних грыж. Причины образования грыж могут быть общие и местные. Общие можно разделить на производящие и предрасполагающие, как конституциональные факторы, недостаточное физическое воспитание и др. К производящим причинам относятся повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки, дряблость мышц.

Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незаращение влагалищного отростка брюшины, слабость задней стенки глубокого отверстия пахового канала и прочие дефекты его строения. Гыжи могут быть врожденными и приобретенными, косыми и прямыми, вправимыми и невправимыми, ущемленными, а также скользящими, одно-и двухстронними. Они могут быть паховыми, бедренными, пупочными, белой и спигелевой линий, седалищными, поясничными и диафрагмальными. Грыжа должна иметь ворота – это слабый участок стенки брюшной полости; грыжевой мешок из париетальной брюшины, в котором различают дно, шейку и устье, и грыжевое содержимое (чаще всего это тонкая кишка и большой сальник).