Разрезы при флегмонах. Разрез производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы

Разрез производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2—3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо.

2) Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий — внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на основании черепа сливаются, образуя основную артерию (a. basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две a a. cerebri posteriores, а от каждой a. carotis interna — a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. coramunicans posterior. Последняя соединяет a. carotis interna с a. cerebri posterior. Кроме того, между передними артериями (аа. cerebri anteriores) имеется анастомоз (a communicans anterior) Таким образом возникает виллизиев артериальный круг — circulus arteriosus cerebri (Willissii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга — сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: 1) артерии мозговой коры и 2) артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя — a. cerebri media (иначе — артерия боковой щели мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга (v. cerebri magna)(Galeni), впадающую в sinus rectus. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием. В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза, один связывает sinus sagittalis superior с sinus cavernosus (или его притоками)(вена Тролара); другой обычно связывает sinus transversus предыдущим с анастомозом (вена Лаббе).

Первичную хирургическую обработку начинают с рассечения раны, которую производят в радиальном направлении по отношению к верхней точке головы (макушке) в соответствии с ходом
сосудов. и нервов; С учетом малой эластичности кожи, сухожильного шлема и надкостницы окаймляющим разрезом иссекаются некротизированные и нежизнеспособные участки этих слоев, отступя не более 5 мм от краев раны;
Рана после иссечения краев должна приобрести веретенообразную (овальную) форму. Недопустимо придание ране формы круга, прямоугольника, треугольника, так как из- за недостаточных регенераторных особенностей тканей рана такой формы не может самостоятельно закрыться.
После остановки кровотечения из сосудов мягких тканей иссекают нежизнеспособные лоскуты надкостницы. Затем в направлении разреза кожи рассекают надкостницу и распатором Фарабефа отслаивают ее в стороны;

3) Селезенка (lien) располагается в левом подреберье. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы — и селезеночной кривизной оболочной кишки. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienaIe) с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gasirolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis — мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка). Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижными органами (желудок, диафрагма). Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. Оба сосуда идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее достигают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия делится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiplotca sinistra подходят к желудку в толще Iig. gastrolienale, а 4—6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа. Основны м источником иннервации селезенки являются левые узлы солнечного сплетения Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из названных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основном по ходу селезеночной артерии. Основными регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов селезенки являются узлы, лежащие в области ворот селезенки и у хвоста поджелудочной железы, регионарными узлами второго этапа — чревные узлы.

Спленэктомия. Показания. Закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия,

спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые). Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком.

Обезболивание. Наркоз.

Техника операции. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому реберному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной полостей.

Если чревосечение было сделано верхним срединным разрезом по поводу закрытой травмы органов с неустановленной локализацией, то для доступа к поврежденной селезенке к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влево к реберной дуге (Т-образный), подобно разрезу, применяемому справа при разрыве печени. Основной прием заключается в перевязке сосудов, идущих в желудочно-селезеночной связке. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану селезенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном органе (например, при спленомегалии), селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плотными спайками, их предварительно рассекают между двумя наложенными сосудистыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению жслудочно-селезеночной связки. Для этого между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелковые лигатуры Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо. В настоящее время при повреждении лишь одного из полюсов селезенки вместо спленэкгомии с успехом применяют тампонаду раны сальником и накладывание на нее кетгутовых швов.